Redskaber til deliriumscreening

De senere år er der kommet øget fokus på organisk delirium (i det følgende kaldet delirium), hvilket skyldes den voksende evidens for de skadelige konsekvenser på både kort og lang sigt – herunder forlænget indlæggelsesvarighed på hospitalet, kognitiv og fysisk svækkelse samt øget mortalitet [1]. Identifikation af delirium har en positiv effekt på patientens morbiditet og mortalitet, f.eks. fandt man i et studie, at ældre akut indlagte patienter med ikkeerkendt delirium havde markant øget seksmånedersmortalitet (30,8%) i forhold til ældre akut indlagte patienter, hvor delirium blev opdaget (11,8%) [2]. Delirium vanskeliggør patienternes medinddragelse og mulighed for at modtage informationer om undersøgelser, behandlinger, risiko for komplikationer, bivirkninger osv.

Delirium er kendetegnet ved en akut opstået dysfunktion af hjernen med ændret bevidsthedsniveau i form af opmærksomhedssvækkelse samt forvrænget perception af omgivelserne, desorientering og nedsat hukommelse, forstyrret døgnrytme, påvirkning af det psykomotoriske tempo og eventuelt hallucinationer eller vrangforestillinger. Især den hypoaktive form for delirium, som optræder hyppigt hos ældre patienter [3], kan let overses i den kliniske hverdag. Delirium udløses af somatisk sygdom og/eller medicinpåvirkning og er fluktuerende, hvilket nødvendiggør flere daglige vurderinger af patientens mentale tilstand.

Ifølge amerikanske opgørelser afficerer delirium 10-30% af hospitaliserede patienter med somatisk sygdom, og hos ældre patienter ses tilstanden hos op til 50%. I danske studier har man fundet delirium hos 32% af de indlagte patienter på sengeafdelinger [4] og hos 25-65% på intensivafdelinger [5, 6].

Ifølge de nyeste tal fra Danmarks Statistik var der i alt 684.860 indlagte patienter i 2018 [7]. Tal fra Landspatientregisteret [8] viser at 2.603 blev registreret som delirøse samme år, svarende til 0,4%. Selv med tal fra de mest optimistiske studier, hvor kun 10% er fundet delirøse, er der stor forskel på, hvad forskningslitteraturen viser og registreringen i de danske databaser (Figur 1). Der er således utvivlsomt tale om en kraftig underdiagnosticering og underregistrering af delirium, hvilket understøttes af den kliniske erfaring.

Patienter over 65 år med hoftefraktur, apopleksi eller alvorlige infektioner er i særlig risiko for at udvikle delirium. Men alle akutte sygdomstilstande, også mere banale tilstande som cystitis eller dehydratio kan fremkalde delirium hos sårbare patienter. Især patienter med demens eller anden bestående kognitiv svækkelse, patienter, der tidligere har haft delirium, patienter med lavt funktionsniveau, multisyge samt multimedicinerede patienter er i risiko [1].

Da delirium er hyppigt forekommende og har negative konsekvenser for patienterne, især hvis det ikke opdages, anbefaler Sundhedsstyrelsen, at risikopatienter screenes med et valideret psykometrisk værktøj [9] som alternativ eller supplement til psykiatrisk tilsyn. Screening vil øge korrekt diagnosticering af delirium og kan understøtte en fælles forståelse for patientens tilstand samt give et fælles sprog, der beskriver patienten som andet end sengeflygtig, aggressiv, udadreagerende osv. Screening giver mulighed for korrekt anvendelse af guidelines/flowcharts og en mere systematisk og tværfaglig tilgang til delirium. Hensigten med denne artikel er at give læseren et overblik over, hvilke screeningsredskaber der er oversat til dansk, og i hvilken kontekst de kan anvendes.

SCREENING

Der findes mindst 75 forskellige screeningsredskaber [10], hvoraf en del er oversat til dansk (Tabel 1): the 3-Minute Diagnostic Interview for Confusion Assessment Method (3DCAM) [20], Assessment test for delirium and cognitive impairment (4AT) [11], Brief Confusion Assessment Method (bCAM) [12], Confusion Assessment Method (CAM) [21], Confusion Assessment Method for the intensive care unit (CAM-ICU) [22], CAM-ICU-7 Delirium Severity Scale [13], Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [19], The Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) [14] og Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale and Pediatric Delirium (SOS-PD) [15]. Flere af redskaberne er oversat ud fra anerkendte fremgangsmåder jf. ISPOR [23] eller efter WHO’s retningslinjer [24], men dette er ikke altid angivet. Et eksempel på, at dette ikke er uden betydning, illustreres på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside, hvor en oversættelse fik den stik modsatte betydning: »In infants, X is the first-line active substance only in exceptional cases«, hvilket blev oversat med: »Hos mindre børn er X førstevalget undtagen i exceptionelle tilfælde« [25].

Ud over korrekt sproglig oversættelse kan test af overflade- og indholdsvaliditet være særdeles nyttig. Den danske bearbejdning af CAM-ICU-7 til intensivpatienter resulterede f.eks. i forenklinger [26], som udviklerne af det originale redskab [13] planlægger at implementere.

Hvilket redskab skal man vælge?

Ingen screeningsredskaber er perfekte, og ingen af dem kan stå alene i diagnosticeringen af delirium. Tabel 1 viser de tilgængelige redskaber sammen med erfaringer fra læger og sygeplejersker, der har implementeret og anvendt redskaberne. Selvom alle nævnte screeningsredskaber er validerede, kan der være lokale præferencer, som kan have betydning for implementering. Endvidere kan tidsforbrug og mulighed for dokumentation have betydning for, hvordan det kliniske personale oplever at arbejde med screeningsredskaberne [1]. Ved implementering af et deliriumscreeningsredskab er det vigtigt at oplære alle fagprofessionelle i både selve screeningsredskabet og principperne for pleje/udredning/behandling af delirøse. Det giver en fælles forståelse for betydningen af et screeningsresultat og skaber en ramme for et stærkt tværfagligt samarbejde omkring den delirøse patient.

Almen praksis og primærsektor

Flere af redskaberne tager udgangspunkt i ændringer i patientens tilstand set i forhold til den habituelle kognitive funktion. Det kræver et godt kendskab til patienten enten via egen praksis eller patientens netværk. I almen praksis, hvor lægen ofte kender sin patient godt, kan det formentlig være en fordel at gøre sig fortrolig med et systematisk screeningsværktøj til at vurdere, om en aktuel somatiske tilstand påvirker patienten så kraftigt, at der er mistanke om delirium. Det samme gør sig gældende for plejehjemsbeboere og i hjemmeplejen. Selv om ingen af redskaberne er validerede til brug i almen praksis eller i primærsektoren, kan 4AT være et pragmatisk valg, idet den er valideret til både geriatriske patienter på hospital og hjemmeboende og er enkel at anvende (Tabel 1 og Figur 2).

Sengeafdeling

Flere redskaber kan anvendes på sengeafdelinger (Tabel 1), CAM er blandt de hyppigst anvendte. CAM kræver ikke aktiv deltagelse fra patienten under screeningen, hvilket kan være en fordel hos f.eks. patienter med moderat eller svær demens.

Hvis man ønsker nuancer vedr. patientens bevidstheds- og agitationsniveau, anbefales det at anvende et redskab, der inkluderer Richmond Agitation and Sedation Score (RASS) [27]. RASS er inkluderet i bCAM, der anvendes på et bredt udsnit af sengeafdelinger.

I redskabet 4AT (Figur 2) anvendes en del spørgsmål om egne data og orientering herunder navn, adresse, alder, fødselsdato, -sted og -årstal. Fælles for bCAM, 3D-CAM og 4AT er, at patientens evne til at fastholde opmærksomheden testes f.eks. ved at nævne årets måneder baglæns. Opmærksomhedssvækkelse er et kardinalsymptom ved delirium, og opgaven er meget vanskelig for den delirøse, men vil ofte kunne udføres ved lettere grader af demens. Dette kan være med til at skelne mellem let demens og delirium.

I Nu-DESC udsættes patienten ikke for en test, men vurderes af personalet i løbet af en vagt (8-12 timer) på symptomer vedr. orientering, adfærd, kommunikation, hallucinationer og psykomotorik.

Børneafdeling

Til vurdering af børn findes der internationalt flere redskaber, men kun ét er oversat til dansk og testet i et feasibilitystudie, nemlig Sophia Observation withdrawal Symptoms-Paediatric Delirium (SOS-PD) [28]. Som navnet antyder, screenes der samtidigt for abstinenser, hvilket øger anvendeligheden af netop dette redskab, idet resultaterne viser, om der er tale om delirium, abstinenser eller begge dele.

Intensivafdeling

Der findes tre oversatte redskaber udviklet til screening på intensivafdelinger [29]. CAM-ICU er mest udbredt internationalt såvel som nationalt og er hurtigst og mest enkelt at anvende, men giver ingen mulighed for at vurdere graden af delirium. Med både CAM-ICU-7 (Figur 3) og ICDSC vurderes intensiteten af delirium på en skala, og disse to redskaber giver derved i højere grad end andre mulighed for at vurdere effekten af lindrende tiltag og behandling. Disse redskaber tager lang tid at anvende, men sygeplejersker oplever, at den ulempe opvejes af fordelene [29].

Generelt anbefales det for alle typer afdelinger, at patienter med risiko for delirium screenes 2-3 gange i døgnet samt ved ændringer i adfærd. Delirium er en fluktuerende tilstand, og en enkelt daglig screening kan derfor være utilstrækkeligt i forhold til at identificere delirium.

BEHANDLING AF DELIRIUM

Deliriumscreening er en forudsætning for, at tilstanden erkendes, håndteres og behandles. Behandling af delirium retter sig mod eliminering af den eller de udløsende årsager som f.eks. infektion, hypoksi, smerter, urinretention og metaboliske forstyrrelser. Samtidig skal der fokuseres på somatisk stabilitet, mobilisering, komfort samt forebyggelse af fald og funktionstab. Yderligere nonfarmakologiske indsatser er skærmning af patienten og stressreducerende tiltag, dvs. opretholdelse af normal døgnrytme og anvendelse af briller og høreapparater. Farmakologisk behandling med lavdosisantipsykotika kan overvejes sideløbende med nonfarmakologiske tiltag, hvis patienten er urolig, forpint eller til fare for sig selv [9].

DISKUSSION

Deliriumscreening kan være vanskelig at implementere i klinisk praksis. Ud over at der skal ske oplæring i screening, og at man skal have en grundlæggende viden om delirium, vanskeliggøres implementeringen, fordi der er behov for et tværfagligt fokus, og fordi der er konkurrence fra andre opgaver i en travl hverdag. Der findes ikke et medicinsk quickfix til delirium, og effekten af nonfarmakologiske interventioner viser sig ofte først over dage. Det kan påvirke motivationen, når man som fagprofessionel ikke oplever en umiddelbar effekt af sine handlinger. Det er derfor vigtigt, at fagpersoner støtter hinanden og arbejder tværfagligt for at håndtere delirøse patienter.

En anden udfordring kan være adgang til valide oplysninger om patienternes habituelle kognitive niveau – er der reelt tale om en akut ændring, eller har der været en ændring over en længere periode? Rent semantisk kan der være sprogbrug, som benyttes forskelligt afhængigt af kulturen inden for de enkelte specialer og afdelinger, f.eks. encefalopati og konfusion, hvilket kan give grobund for usikkerhed og tvivl mellem faggrupper.

KONKLUSION

Delirium er underdiagnosticeret og forbundet med negative konsekvenser for patienterne. Screening kan hjælpe i identificeringen af delirium, og screeningsredskaberne kan anvendes af både læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle efter oplæring. Nogle redskaber beror udelukkende på klinisk observation, andre har standardiserede testspørgsmål. Kun få redskaber giver mulighed for at vurdere deliriums sværhedsgrad. Behandling af delirium retter sig mod udløsende årsager og skal altid kombineres med nonfarmakologiske tiltag, som skærmer patienten, understøtter dennes evne til at kommunikere, holder fokus på komfort og forebygger funktionstab og fald.