Reducerer kirurgisk behandling af fedme mortaliteten?

Forekomsten af fedme er stigende i Danmark. Livsstilsændringer med og uden farmakologisk behandling har begrænset effekt på opnåelse af blivende vægttab [1], hvilket efterlader kirurgisk intervention som metoden til at opnå større og mere blivende vægttab hos de sværest overvægtige [2]. Om vægttab hos en person med fedme resulterer i reduceret dødelighed, har været uafklaret, hvilket var baggrunden for det svenske Swedish Obesity Study (SOS), hvor vægttab blev opnået via kirurgi. De længe ventede resultater fra denne undersøgelse foreligger nu [3].

I alt 4.047 svært overvægtige personer (body mass index (BMI) > 34 for mænd og > 38 for kvinder) blev fulgt prospektivt. Af dem fik 2.010 foretaget kirurgi, og den anden gruppe, der ikke ønskede kirurgi, blev kontrolgruppen, dog således at der på 18 forskellige punkter blev foretaget matchning mellem de opererede og kontrolpersonerne. Kontrolgruppen blev henvist til vanlig fedmebehandling, der kunne være ingenting, forløb hos en diætist eller vanlig behandling hos en praktiserende læge. Den gennemsnitlige opfølgning var 10,9 år (spændvidde: 4-18 år).

Opfølgningen viste, at der ikke skete meget med kontrolpersonernes vægt (udsving under 2%), mens de opererede tabte 14-25% af deres vægt afhængigt af, hvilken type kirurgi der var blevet udført. Størst vægttab blev opnået efter gastrisk bypass og mindst efter gastrisk banding. I kontrolgruppen døde 129, mens 101 døde i den opererede gruppe (6,3% vs. 5,0%) med en korrigeret hazard ratio på 0,71 (95% konfidensinterval: 0,54-0,92). Reduktionen i den kardiovaskulære dødelighed var på 19% (43 døde vs. 53 døde), og kræftdødeligheden blev reduceret med 38% (29 døde vs. 47 døde). Den operative mortalitet (inden for 90 dage efter kirurgien) var på fem, hvilket svarer til 0,25%. Reoperationsfrekvensen var relativt høj: 31% for banding, 21% for vertical banded gastroplastic og 17% for gastrisk bypass. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem vægttabets størrelse og mortaliteten.

I samme nummer af New England Journal of Medicine er der publiceret en anden undersøgelse af mortaliteten efter fedmekirurgi (kun gastrisk bypass) [4]. Denne undersøgelse var heller ikke randomiseret, men den var et retrospektivt kohortestudie. I alt 7.925 personer, der fik foretaget gastrisk bypass, blev sammenlignet med en alders-, køns- og BMI-matchet kontrolgruppe. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var på 7,1 år. Resultaterne bekræfter i al væsentlighed resultaterne fra SOS, dog med lidt større reduktion i mortaliteten. Totalmortaliteten var reduceret med 40% efter kirurgi, heraf var der 60% reduktion i kræftdødeligheden.

Begrænsningerne i disse to store arbejder er specielt relateret til det faktum, at de ikke var randomiserede. En svært overvægtig person, der ønsker operation, har en anden personlighed end den person, der har samme BMI, men ikke ønsker operation. Den første må antages at være mere motiveret, mere indstillet på bedring i livsstilen etc. Det andet problem er, at kontrolgruppen ikke har haft den samme opfølgning som den kirurgiske gruppe. Specielt den store reduktion i kræftdødeligheden kunne skyldes, at de opererede, der har haft hyppigere kontakt til sundhedsvæsenet (sygeplejerske, diætist og læge), har haft lettere ved at få diagnosticeret en eventuel kræftsygdom i den tidlige fase, hvilket vil resultere i lavere mortalitet. Det er derfor sandsynligt, at det kirurgisk inducerede vægttabs betydning for den reducerede mortalitet er lettere overvurderet i de to omtalte undersøgelser. Det kan dog på baggrund af de to undersøgelser konkluderes, at fedmekirurgi reducerer dødeligheden; men det er fortsat uafklaret, hvilke mekanismer der ligger bag. Der er også en klar dokumentation for, at fedmekirurgi nedsætter risikoen for diabetes og giver en betydelig bedring i livskvaliteten [5]. Med deres begrænsninger bidrager de to undersøgelser dog til at underbygge indikationen for fedmekirurgi til de sværest overvægtige.