Content area

|
|

Reduceret risiko for diabetes og kardiovaskulær sygdom efter fedmekirurgi

Forfatter(e)

Ida Kirstine Bull Rasmussen1, Søren Sandager Petersen2, Jacob Juel3, Morten Rix Hansen4, 5, Niels Holmark Andersen6 & Manan Pareek2, 7, 8

1) Medicinsk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde 2) Endokrinologisk Afdeling, Odense Universitetshospital 3) Plastikkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital 4) Klinisk Farmakologi og Farmaci, Det Sundhedsviden-skabelige Fakultet, Syddansk Universitet 5) Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital 6) Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital 7) Brigham and Women’s Hospital Heart & Vascular Center, Harvard Medical School 8) Medicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus Ugeskr Læger 2018;180:V10170782

På verdensplan er forekomsten af svær overvægt (fedme), defineret som et body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2, mere end fordoblet siden 1975 [1]. I Danmark lider 14% af den voksne befolkning af svær overvægt [2]. Tilstanden er en kendt risikofaktor for udvikling af type 2-diabetes [3], og det er derfor ikke overraskende, at prævalensen af type 2-diabetes ligeledes er stigende [4]. Den ugunstige udvikling medfører en tiltagende øget risiko for kardiovaskulær sygdom [5]. Fedmekirurgi kan inducere vægttab, remission af type 2-diabetes og potentielt set også remission af kardiovaskulære tilstande. Hensigten med denne artikel er at give læseren et overblik over den nyeste evidensbaserede viden om effekten af fedmekirurgi på diabetes og kardiovaskulære tilstande samt gennemgå de seneste retningslinjer og potentielt nye indikationer for fedmekirurgi.

 

 

FEDMEKIRURGI

Kirurgiske procedurer, som kan inducere et vægttab, betegnes bariatrisk kirurgi (fedmekirurgi). Da formålet med behandlingen ofte er at bedre den metaboliske
risikoprofil, anvendes begrebet metabolisk kirurgi i tiltagende grad [6]. Teknikkerne kan inddeles i restriktive indgreb og restriktive plus malabsorptive indgreb [7]. De oftest anvendte indgreb er adjustable gastric banding (AGB), sleeve-gastrektomi (SG), Roux-en-Y-
gastrisk bypass (RYGB) og biliopankreatisk diversion med duodenal switch (BPDDS) [6]. I Danmark anvendes der stort set kun RYGB og SG [8].

Fedmekirurgi er den mest effektive behandling til at sikre et betydende og blivende vægttab [9]. Dette blev bl.a. illustreret af en metaanalyse af 11 randomiserede kontrollerede studier med 796 patienter med svær overvægt, hvor fedmekirurgi medførte et gennemsnitligt 26 kg større vægttab end ikkekirurgisk behandling (p < 0,001) [9]. Den vægtreducerende og metaboliske virkning er mest udtalt ved BPDDS efterfulgt af RYGB, SG og AGB [10].

 

TYPE 2-DIABETES

I metaanalysen af Gloy et al rapporterede forfatterne om en signifikant højere remissionsrate af type 2-diabetes hos patienter, der blev behandlet med fedmekirurgi, end hos patienter, der fik ikkekirurgisk behandling
(relativ risiko (RR): 22,1; 95% konfidens-interval (KI), 3,2-154,3; p = 0,002) [9]. Tilsvarende fandt man i en metaanalyse af 11 randomiserede kontrollerede studier med patienter med type 2-diabetes et signifikant større fald i koncentrationen af glykeret hæmoglobin (HbA1c) i gruppen af patienter, der blev kirurgisk behandlet, end i gruppen, der fik ikkekirurgisk behandling (RR: 1,14%; 95% KI: 0,71-1,57; p < 0,001) [11]. De hidtil udførte randomiserede studier med patienter med type 2-diabetes er opsummeret i Tabel 1. En væsentlig begrænsning ved disse studier har været den relativt korte opfølgningsvarighed på maksimalt to år. I to randomiserede studier har man dog for nylig rapporteret femårsdata (Tabel 2) [12, 13]. I studiet af Mingrone et al indgik 60 patienter, der havde type 2-diabetes, BMI
≥ 35 kg/m2 og blev randomiseret til enten medicinsk behandling, RYGB eller BPD (uden duodenal switch) [12]. Efter fem år havde 50% af patienterne i den kirurgiske gruppe (37% i RYGB-gruppen og 63% i BPD-gruppen) fortsat diabetesremission, defineret som fasteplasmaglukoseniveau ≤ 5,6 mmol/l og HbA1c ≤ 6,5% uden medicinsk behandling. Ingen patienter i den ikkekirurgiske gruppe havde diabetesremission, hvilket også var tilfældet efter to års opfølgning (samlet χ2-test: p < 0,001).

 

I STAMPEDE-studiet af Schauer et al, det hidtil største randomiserede fedmekirurgistudie med patienter med type 2-diabetes, blev 150 personer med BMI på 27-43 kg/m2 randomiseret til enten medicinsk behandling, RYGB eller SG [13]. Efter fem år var forekomsten af diabetesremission, defineret som HbA1c ≤ 6,5% uden medicinsk behandling 31% hos de RYGB-behandlede, 23% hos de SG-behandlede og 0% hos de medicinsk behandlede patienter (p = 0,003 for RYGB versus medicinsk behandling, p = 0,002 for SG versus medicinsk behandling og p = 0,43 for RYGB versus SG). Anvendelsen af medicinsk behandling i begge disse studier var mindre hos dem, der var blevet behandlet med kirurgi, end hos kontrolpersonerne.

Fundene understøttes desuden af resultaterne af det store svenske kohortestudie, SOS, hvor man inkluderede mænd med BMI ≥ 34 kg/m2 og kvinder med BMI ≥ 38 kg/m2 [14]. Efter 15 år var diabetesremissionen 30% i kirurgigruppen mod 7% i kontrolgruppen
(p < 0,001), hvilket skal ses i lyset af remissionsrater på hhv. 72% og 16% efter to år.

 

KARDIOVASKULÆRE RISIKOFAKTORER

Den stigende interesse for at undersøge relationen mellem fedmekirurgi og kardiovaskulær risiko skyldes den velbeskrevne sammenhæng mellem overvægt, type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom [15]. Vest et al gennemgik i en systematisk oversigtsartikel i alt 73 studier (19.543 patienter), hvor man havde undersøgt den kardiovaskulære risikoprofil hos patienter, som blev behandlet med fedmekirurgi [16]. Ved en middelopfølgningstid på knap fem år sås der signifikant bedret glykæmisk kontrol og remission af diabetes hos 73%, hyperlipidæmi hos 65% og hypertension hos 63%. I de beskrevne randomiserede studier fandt man også positive effekter på flere kardiovaskulære risikofaktorer [12, 13]. Både Mingrone et al [12] og Schauer et al [13] fandt en bedring i lipidprofilen ved en eller flere af de kirurgiske teknikker, mens Schauer et al rapporterede om et signifikant fald i urin-albumin/kreatinin-ratioen efter SG.

 

KARDIOVASKULÆRE TILSTANDE

I en metaanalyse af fire observationelle studier fandt Kwok et al en signifikant reduceret risiko for kardiovaskulære hændelser (odds ratio (OR): 0,54; 95% KI: 0,41-0,70), for myokardieinfarkt (OR: 0,46; 95% KI: 0,30-0,69) og for apopleksi (OR: 0,49; 95% KI: 0,32-0,75) i fedmekirurgigruppen versus kontrolgruppen [17].

Af de inkluderede studier havde SOS den længste medianopfølgningstid på 15 år [18]. Risikoen for det kombinerede endepunkt, myokardieinfarkt og apopleksi, var signifikant mindre hos patienter, som blev kirurgisk behandlet, end hos patienter, der ikke blev
kirurgisk behandlet (justeret hazard ratio (HR): 0,67; 95% KI: 0,54-0,83; p < 0,001). Den kardiovaskulære mortalitet var ligeledes mindsket (justeret HR: 0,47; 95% KI: 0,29-0,76; p = 0,002). Tillige fandt man en reduktion i kardiovaskulære hændelser som koronar, cerebrovaskulær og perifer arteriesygdom (justeret HR: 0,68; 95% KI: 0,54-0,85; p = 0,001) og i mikrovaskulære komplikationer som øjensygdom, nyresygdom og nervesygdom (justeret HR: 0,44; 95% KI: 0,34-0,56;
p < 0,001) efter 18 års medianopfølgning hos patienter, som havde type 2-diabetes ved inklusion [14].

Øvrige kardiovaskulære tilstande, på hvilke fedmekirurgi synes at have en positiv virkning, er atrieflimren (HR: 0,71; 95% KI: 0,60-0,83; p < 0,001) og hjertesvigt (HR: 0,54; 95% KI: 0,36-0,82) [19, 20].

 

MORTALITET

SOS-investigatorerne har ligeledes påvist en reduktion i total mortalitet ved en middelopfølgningstid på 11 år (justeret HR: 0,71; 95% KI: 0,54-0,92; p = 0,01). Fundet er blevet bekræftet i flere metaanalyser, hvor man har påvist en mortalitetsreduktion på omkring 50% [17, 21].

 

KOMPLIKATIONER

På verdensplan hører de fedmekirurgiske indgreb til
de hyppigst udførte operative procedurer i mave-tarm-
kanalen og regnes for at være lavrisikoindgreb [6].
Risikoen har desuden været faldende bl.a. grundet stigende erfaring i og anvendelse af laparoskopiske teknikker [22, 23].

Amerikanske data har vist en stabil mortalitetsrisiko under indlæggelse på omkring 0,1% [24]. Buchwald et al påviste i en metaanalyse med 84.931 patienter en 30-dagesmortalitet på 0,28% [25]. Risikoen var højere for BPDDS end for de øvrige operationstyper, og højere for åbne indgreb end for laparoskopiske indgreb. De hyppigste dødsårsager er venøs tromboembolisme
efterfulgt af øvrige kardiopulmonale hændelser og
gastrointestinal lækage [26]. Øvrige perioperative komplikationer er bl.a. intern herniering, infektion og blødning.

Langtidskomplikationer i form af mangeltilstande skyldes typisk en kombination af inadækvat indtagelse og malabsorption, hvilket kan føre til anæmi og osteoporose [27, 28]. Vitaminer og mineraler, der bør indgå i det postoperative tilskud, er opsummeret i Tabel 3.

 

 

INDIKATIONER OG PROCEDUREVALG

Sundhedsstyrelsen har i 2017 udgivet en opdateret
National Klinisk Retningslinje for Fedmekirurgi [8].
I denne anbefales det, at fedmekirurgisk vurdering skal tilbydes patienter med BMI > 40 kg/m2, uanset om de har fedmerelaterede sygdomme, og patienter, der har BMI > 35 kg/m2 og fedmerelaterede sygdomme, herunder type 2-diabetes, infertilitet, knæ- eller hofteledsartrose, søvnapnø eller svært regulerbar hypertension. Der skal forinden uden effekt være forsøgt traditionel livsstilsintervention. Som ved anden kirurgi afvejes fordele og risici, og potentielle kontraindikationer er bl.a. tidligere større operation i den øvre mave-tarm-kanal, svær psykiatrisk lidelse, misbrug og alvorlig komorbiditet, som påvirker den operative risiko. Generelt prioriteres RYGB frem for SG. Patienterne bør følges i hospitalsregi i op til to år og derefter årligt hos egen læge.

De danske retningslinjer afviger på enkelte punkter fra de internationale og amerikanske retningslinjer.
I Danmark frarådes rutinemæssig anvendelse af fedmekirurgi til patienter med svær overvægt og nonalkoholisk leversygdom (steatohepatitis og leverfibrose), da det vurderes, at evidensen herfor er utilstrækkelig [8].
I øvrige retningslinjer anbefaler man dog generelt operation hos denne patientkategori [10, 27, 29]. Endvidere foreslår American Diabetes Association, at fedmekirurgi kan overvejes hos patienter, som har BMI på 30-34,9 kg/m2 og svært kontrollerbar type 2-diabetes, og at man kan overveje at sænke BMI-tærsklerne med 2,5 kg/m2 hos personer af asiatisk herkomst. Der gives ikke klare anbefalinger for procedurevalg, som bør individualiseres under hensyntagen til lokal ekspertise og det faktum, at større virkning også følges af større bivirkningsrisiko.

 

PERSPEKTIVER

Fedmekirurgi er den mest effektive metode til skabelse af et stort og blivende vægttab. Tillige er indgrebene mere effektive end medicinsk behandling og livsstilsintervention til sikring af glykæmisk kontrol, diabetesremission og muligvis også til at bedre den kardiovaskulære risikoprofil (Figur 1). Langtidsdata fra randomiserede studier er sparsomme, men overbevisende. Randomiserede data fra studier med kardiovaskulære endepunkter og mortalitet er dog ønskværdige.

 

Et interessant diskussionspunkt er BMI-tærsklerne.
I STAMPEDE var den gavnlige glykæmiske effekt uafhængig af, om patienternes udgangs-BMI var over eller under 35 kg/m2 [12]. I tillæg fandt Wentworth et al en gavnlig effekt af fedmekirurgi hos patienter med type 2-diabetes og moderat overvægt (BMI 25-30 kg/m2) [30]. Dette var på trods af, at man i studiet anvendte AGB, der synes at være den mindst virkningsfulde fedmekirurgiteknik. Det er derfor ikke utænkeligt, at man i fremtiden vil sænke BMI-grænserne og eventuelt individualisere behandlingen på baggrund af flere patientparametre frem for primært at fokusere på rigide BMI-grænser. Hos enkelte patienter recidiverer type 2-diabetes trods opnåelse af fuld remission postoperativt. Når det sker, er tilstanden dog typisk mildere og mere kontrollerbar end den præoperative diabetes. Behandlingen
af disse patienter undersøges p.t. i CARAT-studiet (NCT02912455). Slutteligt ønskes flere randomiserede studier, hvor man sammenligner de forskellige typer af indgreb.

 

KONKLUSION

Svær overvægt er et tiltagende sundhedsproblem på globalt plan. Flere randomiserede kontrollerede studier med langtidsopfølgning har vist, at fedmekirurgi effektivt kan forbedre den glykæmiske kontrol, herunder fremkalde remission af type 2-diabetes. Observationelle studier har i tillæg vist en overbevisende positiv effekt på kardiovaskulær risiko og mortalitet. Grundet stigende kardiometabolisk byrde på verdensplan må man forvente, at fedmekirurgi vil få en betydningsfuld rolle i behandlingen af disse lidelser.

 

 

Korrespondance: Manan Pareek. E-mail: mananpareek@dadlnet.dk

Antaget: 22. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. juni 2018

Interessekonflikter: ingen.

Reference: 
Ugeskr Læger 2018;180:V10170782
Blad nummer: 
Sidetal: 
2-7
Reduced risk of diabetes and cardiovascular disease after bariatric surgery

The worldwide incidence of obesity, defined as a BMI ≥ 30 kg/m2, has more than doubled during the past four decades. Bariatric/metabolic surgery provides the largest and most sustainable degree of weight loss. This review briefly summarises the emerging randomised evidence of the superiority of these procedures over conventional treatment, in achieving glycaemic control and inducing remission in patients with type 2 diabetes as well as the observational evidence suggesting improvements in the long-term risks of cardiovascular outcomes and mortality.

Litteratur

  1. GBD 2015 Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med 2017;377:13-27.

  2. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013. Sundhedsstyrelsen, 2014.

  3. Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A et al. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995;122:481-6.

  4. Jensen HR, Thygesen LC, Davidsen M. Sygdomsudviklingen i Danmark fremskrevet til 2030. KOL og type 2-diabetes. Syddansk Universitet, Statens Institut for Folkesundhed, 2017.

  5. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1990;322:882-9.

  6. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011. Obes Surg 2013;23:427-36.

  7. Klein M, Rosenberg J, Gögenur I. Fedmekirurgi er mere effektiv end medicinsk behandling til opnåelse af remission af type 2-diabetes. Ugeskr Læger 2013;175:1029-32.

  8. National Klinisk Retningslinje for Fedmekirurgi 2017. Sundhedsstyrelsen, 2017.

  9. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013;347:f5934.

  10. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016;39:861-77.

  11. Schauer PR, Mingrone G, Ikramuddin S et al. Clinical outcomes of metabolic surgery: efficacy of glycemic control, weight loss, and remission of diabetes. Diabetes Care 2016;39:902-11.

  12. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:964-73.

  13. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376:641-51.

  14. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA 2014;311:2297-304.

  15. Poirier P, Cornier MA, Mazzone T et al. Bariatric surgery and cardiovascular risk factors: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1683-701.

  16. Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S et al. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart 2012;98:1763-77.

  17. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2014;173:20-8.

  18. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012;307:56-65.

  19. Jamaly S, Carlsson L, Peltonen M et al. Bariatric surgery and the risk of new-onset atrial fibrillation in swedish obese subjects. J Am Coll Cardiol 2016;68:2497-504.

  20. Sundstrom J, Bruze G, Ottosson J et al. Weight loss and heart failure: a nationwide study of gastric bypass surgery versus intensive lifestyle treatment. Circulation 2017;135:1577-85.

  21. Zhou X, Yu J, Li L et al. Effects of bariatric surgery on mortality, cardiovascular events, and cancer outcomes in obese patients: systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2016;26:2590-601.

  22. Sekhar N, Torquati A, Youssef Y et al. A comparison of 399 open and 568 laparoscopic gastric bypasses performed during a 4-year period. Surg Endosc 2007;21:665-8.

  23. Agaba EA, Shamseddeen H, Gentles CV et al. Laparoscopic vs open gastric bypass in the management of morbid obesity: a 7-year retrospective study of 1,364 patients from a single center. Obes Surg 2008;18:1359-63.

  24. Khan S, Rock K, Baskara A et al. Trends in bariatric surgery from 2008 to 2012. Am J Surg 2016;211:1041-6.

  25. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K et al. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2007;142: 621-35.

  26. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery.
    N Engl J Med 2009;361:445-54.

  27. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013;21(suppl 1):S1-S27.

  28. Parrott J, Frank L, Rabena R et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery integrated health nutritional guidelines for the surgical weight loss patient 2016 update: micronutrients. Surg Obes Relat Dis 2017;13:727-41.

  29. American Diabetes Association. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2017;40(suppl 1):S57-S63.

  30. Wentworth JM, Playfair J, Laurie C et al. Multidisciplinary diabetes care with and without bariatric surgery in overweight people: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:545-52.

Right side

af Eva Bjerre Søndergaard | 30/11
4 kommentarer
af Ulla Hørding | 30/11
2 kommentarer
af Hans Petter Hougen | 29/11
2 kommentarer
af Thorkil Poulsen | 29/11
1 Kommentar
af Erik Sloth | 22/11
1 Kommentar
af Frank Bang Nissen | 21/11
3 kommentarer