Referenceprogram om epilepsi i Danmark

Udviklingen af nye antiepileptika og en øget tilgang til epilepsikirurgi forventes i de kommende år at bedre behandlingsmulighederne i Danmark for patienter med epilepsi. Det er et par af resultaterne i det danske referenceprogram om epilepsi, der blev offentliggjort i maj 2005.

Referenceprogrammet belyser evidensen for udredning og behandling af epilepsi og beskriver samtidig psykosociale problemstillinger samt organisatoriske og økonomiske forhold. Referenceprogrammet skal medvirke til at tydeliggøre behovene og ensarte principperne for epilepsibehandlingen i Danmark.

Referenceprogrammet er udarbejdet af en tværfaglig arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR). Udarbejdelsen af referenceprogrammer er baseret på strenge metodologiske krav til gennemgang af litteratur [1]. Anbefalingerne i referenceprogrammet er baseret på litteratur, hvor evidensen er gradueret i niveauer efter videnskabelige kvalitet. På baggrund af evidensniveauet har arbejdsgruppen tillagt anbefalingerne en styrke gradueret fra A til D (Tabel 1 ).

Anbefalingerne i referenceprogrammet skal opfattes som en vejledning og erstatter aldrig en konkret klinisk vurdering. Det er i sidste instans altid den enkelte læges eller sygeple-jerskes eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestemt klinisk situation ud fra viden, erfaring, og pa- tientens ønsker. Referenceprogrammet kan i sin helhed findes på [1].

Baggrund

Omkring 55.000 mennesker i Danmark har epilepsi. En optimal behandling kræver, at der er stillet en valid diagnose, og at epilepsien er klassificeret korrekt. Det er et velkendt problem, at epilepsidiagnosen kan være vanskelig at stille, og at epileptiske anfald kan forveksles med andre anfaldslidelser. Erfaringen er, at 10-20% af de patienter, der behandles for epilepsi, har anden årsag til anfald f.eks. synkoper [2], hvilket stiller store krav til udredningen af epilepsi.

Når diagnosen er stillet, opnås der ikke altid anfaldsfrihed, og blandt alle nydiagnosticerede patienter med epilepsi vil det vise sig, at sygdommen hos ca. en tredjedel ikke kan behandles effektivt trods udviklingen af ny medicin. Medicinsk intraktabel epilepsi er forbundet med psykisk og social belastning, stigmatisering, førtidspensionering og øget dødelighed. For nogle af disse intraktable patienter vil der være andre behandlingstilbud f.eks. operation, ketogen diæt eller vagusstimulation.

I det følgende er nogle af de væsentlige konklusioner i referenceprogrammet trukket frem (se også Tabel 2 ).

Diagnostik
Anamnesen

Diagnosen stilles primært på basis af anamnestiske oplysninger med baggrund i en kombination af anfaldsvis optrædende symptomer og omstændighederne ved anfaldene [3]. Afgrænsningen over for kardialt betingede anfald kan være vanskelig at afklare, og et struktureret interview til afklaring af anfaldssymptomer kan være en hjælp. Patienten kan ofte selv kun give begrænsede oplysninger om anfaldenes forløb. Det er derfor essentielt at få beskrivelse fra vidner, og her kan hjemmevideooptagelse af anfald anvendes med stor fordel.

Elektroencefalografi

Elektroencefalografi (EEG) er den vigtigste parakliniske undersøgelse i forbindelse med udredning af epilepsisuspekte anfaldsfænomener. Ved flere epileptiske syndromer indgår EEG-forandringerne som en del af definitionen, hvorfor EEG er et uomgængeligt værktøj til klassifikation af epilepsi. 77-92% af epi-lepsierne kan klassificeres, når anamnesen suppleres med EEG.

Langt de fleste patienter udredes tilstrækkeligt med et standard-EEG, men herudover kan den diagnostiske information øges ved et søvn-EEG. Er det første EEG uden epileptiform aktivitet, kan det være nødvendigt at udføre flere EEG-optagelser. Hvis de første fem EEG'er inkl. søvnprovokation er normale, er risikoen for at overse epileptiform aktivitet lille (under 5%) [4].

Ved hyppige og uafklarede anfaldsfænomener er det ofte nødvendigt at supplere med langtidsvideo-EEG. Herved opnås afklaring af diagnosen hos 70-80%.

Neuroradiologiske undersøgelser

Billeddiagnostiske undersøgelser viser forandringer hos 20-35% af patienter med epilepsi, oftest hos patienter med symptomatisk fokal epilepsi, sjældnere ved idiopatisk primært generaliseret epilepsi. Rutinemæssig billeddiagnostik bør derfor i reglen foretages ved fokal epilepsi, men ikke nødvendigvis ved idiopatisk primært generaliseret epilepsi. Computertomografi (CT) har en rolle i den akutte vurdering af anfald, eller når magnetisk resonans (MR)-skanning er kontraindiceret. Ved MR-skanning kan der påvises læsioner, som ikke kan påvises med CT, og MR-skanning er derfor den nuværende standard ved udredning af patienter med fokal epilepsi. Hos patienter, som har behandlingsresistent epilepsi, og som udredes med henblik på epilepsikirurgisk behandling, kan der være behov for specialiserede MR-undersøgelser, som bl.a. inkluderer hippocampusvolumetri, relaksometri og spektroskopi [5].

Behandling af epilepsi

God anfaldskontrol og især anfaldsfrihed samt få bivirkninger er nøglen til en god livskvalitet hos patienter med epilepsi. Der er en klar sammenhæng mellem anfaldshyppigheden og oplevelsen af stigmatisering og psykosociale problemer.

Medicinsk behandling

Ved valg af antiepileptika lægges der afgørende vægt på præparatets effekt over for epilepsi- og anfaldstypen, samt på præparatets bivirkningsprofil. Siden slutningen af 1980'erne er otte nye antiepileptika blevet registreret på det danske marked. Antiepileptika opdeles traditionelt i ældre (phenobarbital, phenytoin, ethosuximid, carbamazepin, valproat, clonazepam, clobazam) og nyere antiepileptika (oxcarbazepin, vigabatrin, lamotrigin, gabapentin, tiagabin, topiramat, levetirace-tam, pregabalin).

Der er ikke evidens for, at der er forskel på effektiviteten af nye og gamle antiepileptika anvendt som tillægsbehandling til patienter med medicinsk intraktabel fokal epilepsi [6]. En sammenligning af nye og ældre antiepileptika har vist, at phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, lamotrigin, oxcarbazepin, topiramat, valproat og vigabatrin alle er lige effektive ved nydiagnostiseret epilepsi med fokale og generaliserede anfald [7].

Valproat, lamotrigin og topiramat er effektive til behandling af idiopatisk, primært generaliserede tonisk-kloniske anfald. Hos børn anbefales valproat eller lamotrigin, da mulige langtidsbivirkninger af topiramat endnu er ua fklarede.

De nyere antiepileptika har generelt færre bivirkninger end de ældre, men bivirkningsprofilen er meget forskellig for de enkelte præparater, og grundig viden om bivirkninger bør derfor indgå i behandlingsvalget.

Phenobarbital, phenytoin og vigabatrin har mange bivirkninger og kan med enkelte undtagelser ikke anbefales som førstevalgspræparat.

Graviditet

Kvinder i den fødedygtige alder bør informeres om interaktioner mellem antiepileptika og perorale antikonceptiva. De bør også informeres om risikoen for teratogenicitet forbundet med antiepileptika indtaget under graviditet. Information bør gives til kvinderne før graviditet, og gravide med epilepsi skal opfattes som en risikogruppe, hvor neurologisk og gynækologisk ekspertise altid skal involveres.

Seponering af behandling

Hos nogle patienter vil epilepsien være remitteret efter nogle år, og behandlingen vil kunne seponeres [8]. Beslutningen om at seponere den medicinske behandling bør ske ud fra en vurdering af risikoen for anfaldsrecidiv og mulige psykosociale konsekvenser i tilfælde af anfaldsrecidiv. Seponering af antiepileptika forudsætter derfor altid en nøje information og diskussion med patienten og dennes familie.

Status epilepticus

Behandling af generaliserede tonisk-kloniske anfald bør påbegyndes efter fem minutter med anfald og bør initialt omfatte intravøst (i.v.) givet diazepam - evt. gentaget. Hvis anfaldene ikke responderer herpå inden for 30 minutter bør der suppleres med i.v. givet fosphenytoin, phenytoin eller phenobarbital [9]. Valproat kan anvendes, når sedation er uhensigtsmæssig (hvilket ofte gør sig gældende for børn), eller når intensiv monitorering ikke er mulig. Ved manglende effekt af ovenstående behandling bør patienten bedøves under anæstesiologisk ekspertise.

Kirurgisk behandling

Epilepsikirurgi defineres som neurokirurgiske indgreb, som udføres alene på grund af medicinsk behandlingsresistente og invaliderende epileptiske anfald. Kirurgisk behandling kan for nogle patienter være helbredende [10]. Det er vigtigt, at operation overvejes tidligt i forløbet, da patientens sociale stigmatisering kan være vanskelig at ændre efter mange år med svær epilepsi.

En succesfuld epilepsikirurgisk behandling er ikke ensbetydende med, at patienten også kan forvente at blive medicinfri. Undersøgelser har vist, at anfald recidiverer hos ca. en tredjedel af de patienter, der forsøges medicinaftrappet efter kirurgisk behandling.

Psykosociale konsekvenser af epilepsi

Behandling af patienter med epilepsi bør varetages af et tværfagligt team og bør inddrage psykosociale forhold [11]. Der er en sammenhæng mellem anfaldsfrekvens og forekomst af psykosociale problemer som f.eks. risiko for førtidspensionering, tab af kørekort og oplevelse af stigmatisering.

Organisation af epilepsibehandling

Det er vigtigt at afklare, hvilke patienter der har behov for udredning og behandling af epilepsi på relevant basis-, landsdels- eller landsniveau. De vigtigste indikationer for viderehenvisning af patienter fra basisniveau til mere specialiserede niveauer er tvivl om diagnosen og medicinsk intraktabel epilepsi.

• Et basisniveau omfatter diagnostik og behandling af ukompliceret epilepsi på neurologiske og pædiatriske afdelinger eller hos praktiserende speciallæger.

• Et landsdelsniveau omfatter neurologiske, pædiatriske, neuroradiologiske og neurofysiologiske afdelinger, hvor man modtager, udreder og behandler patienter med svær eller kompliceret epilepsi.

• En landsfunktion henvender sig til patienter med medicinsk intraktabel epilepsi blandt andet med henblik på præoperativ vurdering, operation og postoperativ opfølgning. Patienter med svær epilepsi kan også tilbydes længere tids observation under indlæggelse og vurdering i situationer, hvor der ønskes en mere omfattende psykosocial vurdering.

Anne Sabers, Epilepsiklinikken, Amtssygehuset i Glostrup, Ndr. Ringvej, DK-2600 Glostrup. E-mail: anns@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 30. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. www.sst.dk/sfr /maj 2005.
2. Scheepers B, Clough P, Pickles C. The misdiagnosis of epilepsy: findings of a population study. Seizure 1998;7:403-6.
3. Van DC, Geerts AT, Meulstee J et al. Reliability of the diagnosis of a first seizure. Neurology 1989;39:267-71.
4. Salinsky M, Kanter R, Dasheiff RM. Effectiveness of multiple EEGs in supporting the diagnosis of epilepsy: an operational curve. Epilepsia 1987; 28:331-4.
5. Recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. Commission on Neuroimaging of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1997;38:1255-6.
6. French JA, Kanner AM, Bautista J et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs, II: Treatment of Refractory Epilepsy: Report of the TTA and QSS Subcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2004;45:410-23.
7. French JA, Kanner AM, Bautista J et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs, I: Treatment of New-Onset Epilepsy: Report of the TTA and QSS Subcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2004;45:401-9.
8. Randomised study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Lancet 1991;337:1175-80.
9. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998;339:792-8.
10. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP et al. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345:311-8.
    
    
11. Couldridge L, Kendall S, March A. A systematic overview-a decade of research. The information and counselling needs of people with epilepsy. Seizure 2002;11;(suppl A):605-14.