Rehabilitering ved kroniske sygdomme

Værdien af rehabilitering og sygehusets understøttende indsats i patientens hjem er vurderet for nogle kroniske sygdomme, som lægger beslag på en stor del af sygehuskapaciteten. Rehabilitering omfatter sygdomsspecifik optimering af behandling suppleret med tilbud om råd/vejledning/undervisning, fysisk (genop)træning og opfølgning i et samarbejde mellem sygehus og primærsektor. For iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens, diabetes type 2, apopleksi og patienter med hoftefraktur og komplekse geriatriske problemer er der evidens for, at rehabilitering har betydelig virkning på sygdomsforløbet bedømt ved morbiditet, mortalitet og indlæggelseshyppighed. For en del af disse sygdomme er der evidens for værdien af udgående funktioner fra sygehuset.

Patienter med kroniske sygdomme tegner sig for størstedelen af indlæggelser på sygehuse [1]. Behovet for rehabilitering af disse patienter er blevet tiltagende tydeligt. Rehabilitering omfatter, ud over optimal medicinsk/kirurgisk behandling, råd/vejledning/undervisning, genoptræning og opfølgning.

Dokumentation af rehabiliteringens effekt må vurderes med henblik på at tage relevante konsekvenser for tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets indsats og opgavefordelingen mellem sektorerne.

I dette perspektiv har vi gennemgået litteraturen om opfølgning og rehabilitering af patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjerteinkompensation, diabetes mellitus type 2, apoplexia cerebri, hoftenære frakturer og geriatriske problemstillinger for at belyse mulighederne for at bedre den samlede kvalitet i behandlingen. I litteraturgennemgangen fokuseres der på mulighederne for at styrke rehabiliteringen ved udgående funktioner fra sygehusene og mulighederne for at afkorte indlæggelsestiden.

Materiale og metoder

Litteratursøgning er udført via PubMed og Cochrane-databasen, og litteraturhenvisninger i de fremskaffede artikler er blevet gennemgået og vurderet. Kontrollerede og randomiserede interventionsundersøgelser samt oversigtsartikler og danske klaringsrapporter er blevet vurderet. Der blev anvendt flg. søgeord: hospital based home care, shared care, hospital at home, rehabilitation, chronic disease og specifikke diagnoser.

Resultater
Iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens

Kvalificeret rehabilitering forudsætter optimal invasiv og medikamentel behandling. I de vurderede undersøgelser er kun en del af samtlige patienter indgået, idet deltagelsesprocenten varierede fra fem til 22.

Iskæmisk hjertesygdom (IHS): I en Cochrane-gennemgang af 51 studier konkluderedes det, at fysisk træning og hjerterehabilitering reducerede dødeligheden med 25-30% blandt midaldrende mænd med lav risiko for IHS. Det er ikke klart, om effekten blev opnået alene ved fysisk træning [2]. Gennemgangen er kommenteret i [3].

I en dansk klaringsrapport var konklusionen, at fysisk træning alene eller som led i multifaktoriel rehabilitering kan forbedre den fysiske ydeevne, reducere hjertesymptomer og psykiske symptomer og have gunstig social virkning efter akut myokardieinfarkt og koronar bypassoperation [4]. I en metaanalyse over randomiserede og kontrollerede undersøgelser af rehabiliteringsprogrammers effekt fandtes en reduktion i indlæggelseshyppigheden og forbedret funktionsevne for patienter med IHS, men ingen effekt på dødelighed og antal reinfarkter [5].

Råd, vejledning og undervisning om optimal medicinering og livsstil på sygeplejerskestyrede hjerterehabiliteringsklinikker i relation til almen praksis medførte bedret helbred og reduktion i benyttelse af sygehus efter et år [6] og reduceret mortalitet og formentlig færre hjertetilfælde efter fire år [7].

Hjerteinsufficiens: Der er stærk evidens for, at fysisk træning ved stabil hjerteinsufficiens (NYHA-klasse II og III) bedrer symptomerne og giver større fysisk udholdenhed og muskelstyrke med øget livskvalitet til følge [8, 9] samt reduceret mortalitet og hospitalsindlæggelse [10].

Der foreligger tre randomiserede og kontrollerede undersøgelser af opfølgning efter indlæggelse pga. hjerteinsufficiens, hvor en hjertesygeplejerske foretog opfølgende besøg i hjemmet for at foretage klinisk vurdering, objektiv undersøgelse, medicinsk vejledning, rådgivning om motion/træning m.m. og evt. telefonkontakt ved behov [11-13]. I de tre undersøgelser fandtes stort set samme effekt, nemlig færre genindlæggelser og sengedage (ca. en halvering), bedret livskvalitet og en sundhedsøkonomisk gevinst. Tilsvarende resultater er opnået ved sygeplejerskers undervisning af patienter i et hjerteambulatorium [14].

Konklusion: Ved iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens er der dokumentation for, at rehabilitering, der inkluderer fysisk træning og bygger bro mellem hospital og primærsektor, bl.a. ved sygehusunderstøttet indsats i hjemmet, har gunstig effekt på sygdomsforløb, sengedagsforbrug og bedre udnyttelse af resurserne.

Diabetes type 2

Ustruktureret behandling i primærsektoren fører til højere mortalitet end sygehusbehandling. Resultaterne kan bedres gennem bedre organisering og regelmæssig kontakt mellem patient og læge [15].

I en dansk undersøgelse [16] fandtes der effekt af en struktureret indsats med regelmæssige kontroller og retningslinjer vedrørende diæt, rygning, hyperglykæmi, hypertension og hyperlipidæmi. Det lykkedes for de 474 praktiserende læger at påvirke risikofaktorer i et omfang, der havde betydning for sygdomsforløbet, men mortalitet og hyppighed af ikkefatale hændelser blev ikke reduceret. Det lykkedes derimod i en åben parallel multicenterundersøgelse [17], hvor patienter med type 2 diabetes blev randomiseret til: 1) konventionel terapi i overensstemmelse med de nationale retningslinjer, hvor hovedvægt ligger på primærsektoren, eller 2) intensiv intervention i sygehusregi med klare behandlingsmål og trinvis implementering af adfærdsregulering og farmakologisk behandling rettet mod påviste risikofaktorer inklusive forebyggelse med aspirin.

I interventionsgruppen påvistes ændret adfærd med hensyn til diæt og motion, men ikke rygning. Risikoen for kardiovaskulære eller mikrovaskulære hændelser blev reduceret med ca. 50%. Man kan ikke ud fra undersøgelsens design drage konklusioner om betydningen af adfærdsændringer eller de enkelte elementer i behandlingen, men kombinationen af en målrettet farmakoterapi og opnåelige adfærdsændringer førte til en signifikant nedsættelse af risikoen for udvikling af kardiovaskulære komplikationer.

Konklusion: Ved optimering af den medicinske behandling i kombination med et rehabiliteringsprogram kan forløbet af diabetes type 2 påvirkes i et omfang, som nedsætter hyppigheden af kardiovaskulære komplikationer betydeligt.

Apopleksi

Indførelsen af særlige apopleksienheder betød et markant kvalitetsløft i apopleksibehandlingen. En række apopleksienheder i udlandet er i de senere år gået et skridt videre med afkortning af indlæggelsesforløbet og rehabilitering i hjemmet understøttet af udgående team fra sygehusenheden i samarbejde med hjemmepleje og andre elementer i primærsektoren.

Gennemgang af en række randomiserede, kontrollerede undersøgelser viste, at ca. halvdelen af patienterne med akut apopleksi kan udskrives efter et væsentlig afkortet indlæggelsesforløb til fortsat rehabilitering i hjemmet understøttet af udgående funktioner fra sygehuset [18-23]. En højere grad af fysisk uafhængighed og tilfredshed med behandlingsforløbet blev opnået. Der fandtes ikke forskel i mortalitet eller morbiditet [18].

I et Cochrane-review [19] konkluderedes det, at rehabilitering i hjemmet synes at forbedre den personlige uafhængighed.

I en randomiseret kontrolleret undersøgelse foretaget i Trondheim fandt man samme effekt [20]. Ca. 60% af samtlige patienter med apopleksi kunne indgå.

I en undersøgelse i Stockholm var de gennemsnitlige samlede omkostninger til behandling i et år efter apopleksiens indtræden på sygehus og i primærsektor i interventionsgruppen 78% af kontrolgruppen, svarende til at fem patienter kunne behandles for samme omkostninger som fire patienter
i et traditionelt behandlingsregimen [21].

De pårørendes livskvalitet fandtes ikke at blive forringet i interventionsgruppen. Efter seks måneder var der tegn på, at omsorgen for patienten var psykisk belastede for de nærme
ste pårørende, men efter 12 måneder fandtes der ingen forskelle mellem pårørende i de to grupper [22]. Den tidligere udskrivelse førte ikke til væsentlig øget benyttelse af hjemmepleje [23].

Konklusion: Et accelereret behandlingsregimen for patienter med akut apopleksi indebærer, at patienter, der opfylder veldefinerede kriterier, udskrives efter et afkortet indlæggelsesforløb til fortsat rehabilitering i hjemmet med støtte af et udgående team fra apopleksienheden i samarbejde med primærsektoren. Et sådan regimen medfører behandlingsresultater, der mindst er på højde med dem, der opnås ved et længere indlæggelsesforløb med rehabilitering under indlæggelsen. Det medfører nedsatte omkostninger, kun mindre ændringer i belastningen af primærsektoren, større patienttilfredshed, og det er acceptabelt for de pårørende.

Hoftefraktur

I en Cochrane-analyse fastslås det, at der er utilstrækkelig evidens for værdien af forskellige optræningsprogrammer efter hoftefraktur med hensyn til programmernes indhold, træningshyppighed og intensitet [24].

Et accelereret operationsforløb efter hoftefraktur fører til en afkortning af indlæggelsestiden og færre komplikationer [25], og i de senere år er der fremkommet resultater, der tyder på, at tidlig udskrivelse til sygehusunderstøttet rehabilitering i hjemmet fører til bedre funktionelle resultater. I to randomiserede undersøgelser fra 2001 fandt man samstemmende, at hurtig udskrivelse med efterfølgende rehabilitering i hjemmet kunne gennemføres, hvis patienten blev bedømt til at kunne udskrives til en selvstændig bolig, var helbredsmæssigt stabil og havde fysisk og mental kapacitet til at blive genoptrænet. De hjemmetrænede patienter opnåede bedre gangfunktion end de sygehustrænede. Ca. en tredjedel kunne indgå i programmet og udskrives umiddelbart efter det operative forløb [26, 27].

Konklusion: For hoftefrakturpatienter, der inden frakturen er hjemmeboende og forventes atter at blive i stand til at klare sig i eget hjem, er der holdepunkter for, at et accelereret operationsforløb med efterfølgende tidlig udskrivelse til sygehusunderstøttet genoptræning i eget hjem vil føre til bedre funktionelt resultat og et samlet mindre resurseforbrug.

Geriatri

I geriatrien har der i mange år været tradition for rehabilitering i dagafsnit i tæt samarbejde med primærsektoren - ikke mindst efter oprettelse af udgående geriatriske team.

Denne oversigt beskæftiger sig alene med rehabilitering med udgående geriatriske teamfunktion efter indlæggelse på hospital.

Opfølgning ved udgående funktion efter indlæggelse i forhold til »sædvanlig behandling« har medført forbedret funktionsevne [28] samt forbedret funktionsevne Instrumental Activities of Daily Living (IADL) og selvvurderet helbred [29]. I en canadisk undersøgelse fandtes færre døde og forbedret funktionsevne seks måneder efter udskrivelse [30], og i en engelsk undersøgelse fandtes færre genindlæggelser og en sundhedsøkonomisk gevinst [31]. I to danske undersøgelser er der beskrevet færre genindlæggelser [32] og forbedret funktionsevne ved udgående funktion fra sygehus [33].

Konklusion: På grund af forskelle i patientpopulationer og intervention findes varierende effekt af opfølgning efter udskrivelse af geriatriske patienter [34]. Der er imidlertid nogen evidens for, at der ved udgående geriatriske team kan opnås reduktion i indlæggelsestid og genindlæggelseshyppighed samt øget patienttilfredshed.

Diskussion

Effekten af rehabilitering ved kroniske sygdomme forudsætter, at der ydes en optimal specifik medicinsk/kirurgisk indsats. De beskrevne undersøgelser inddrager to andre faktorer: tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets indsats og mulighederne for at styrke patienten gennem rehabilitering.

Ved en række sygdomme er der fællestræk i dokumentation for værdien af udgående funktioner fra sygehusene, der sikrer kontinuitet i behandlingsforløbet og understøtter indsatsen i hjemmet efter udskrivelse. Herved kan en del af behandlingen og rehabiliteringen ske i patientens hjem, så negative følger af et længerevarende sygehusophold kan undgås. Den samlede livskvalitet, herunder incitamenterne til aktivt at forsøge at genvinde eller fastholde funktionsniveau, er højest, når indsatsen foregår i eget hjem.

For de her omhandlede sygdomsgrupper findes der holdepunkter for, at en systematisk udvikling af sådanne ordninger vil bedre det behandlingsmæssige resultat og patienttilfredsheden samt medføre en bedre resurseudnyttelse.

I de refererede artikler var der stor variation i andelen af patienter, der indgik i de afprøvede programmer. Således angives det, at op til 60% af alle akut indlagte patienter med apopleksi kunne indgå i et sygehusunderstøttet rehabiliteringsprogram i hjemmet, mens det kun var en mindre del af den samlede patientpopulation med hjertesygdom eller hoftefraktur, der indgik i undersøgelserne. Det er vigtigt at være opmærksom på dette ved overførsel til en klinisk hverdag. Selv om kun en del af patienterne kan have gavn af et afkortet indlæggelsesforløb og en sygehusunderstøttet rehabilitering eller opfølgning i hjemmet, kan det have meget store konsekvenser for den enkelte patient og for sundhedsvæsenets organisation og fordeling af resurser.

Rehabilitering omfatter, ud over den sygdomsspecifikke behandling, patientundervisning, fysisk træning, støtte og motivation til rygeophør, regulering af et uhensigtsmæssigt alkoholforbrug og diætvejledning. I de gennemgåede undersøgelser findes der massiv dokumentation for værdien af rehabiliteringsprogrammer, der er tilpasset den enkelte patients behov, men det står også klart, at der er behov for yderligere metodeudvikling, for at man kan opnå bedre komplians og øge den andel af patienterne, der kan have gavn heraf.

Forholdene vedrørende kronisk obstruktiv lungelidelse beskrives i en separat artikel. For yderligere en række kroniske sygdomme, vil det være relevant at foretage en tilsvarende vurdering.

Konklusion

For en række sygdomme findes der dokumentation for værdien af rehabilitering, der omfatter optimering af den medicinske behandling, patientundervisning, fysisk (genop)træning, understøttet rygeophør, regule ring af uhensigtsmæssig alkoholadfærd og ernæringsvejledning. For nogle sygdomme gælder det, at et afkortet indlæggelsesforløb efterfulgt at videre behandling og rehabilitering i hjemmet understøttet af udgående funktioner fra sygehusene kan føre til forbedret behandlingskvalitet, større patienttilfredshed og bedre resurseudnyttelse.

Svend Juul Jørgensen, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: sjj01@bbh.hosp.dk

Antaget: 5. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet