Content area

|
|

Rekonstruktion efter rituel kvindelig omskæring

Forfatter(e)
Jacob Juel & Lene Birk-Sørensen
Plastikkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Ugeskr Læger 2019;181:V09180627

Rituel omskæring af kvinder eller som det kendes fra den anglofone verden female genital mutilation/cutting (FGM) er et urgammelt ritual af ukendt oprindelse, muligvis stammer det fra oldtidens Ægypten, hvor man uden medicinsk indikation beskadiger vulva [1]. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) opdeler FGM i typerne I-IV [2]. Det anslås, at mere end 200 mio. kvinder, heraf 44 mio. under 15 år, på verdensplan lever med konsekvenserne af og de mulige sequelae efter FGM. Incidensen af indgrebet estimeres til at være ca. 2 mio. pr. år, og hovedparten af disse indgreb udføres på mindreårige [3]. Den højeste prævalens findes i Somalia, Guinea, Djibouti og Sierra Leone, hvor over 90% bliver omskåret.

HOVEDBUDSKABER

  • Prævalensen af female genital mutilation er 200 mio., og den årlige incidens anslås at være 2 mio.

  • Kirurgiske rekonstruktionsindgreb kan normalisere anatomien i vulva og nedsætte fysiske og psykiske stigmata.

  • Rekonstruktive indgreb har vist smertereduktion og forbedret seksuelt samliv, men der er behov for prospektive data.

I Danmark er FGM omfattet af straffelovens § 245 a, som har en strafferamme på seks år, mens særligt grove tilfælde med alvorlige legemlige konsekvenser eller tilfælde med døden til følge kan dømmes efter straffelovens § 246, hvor strafferammen er ti år. Det er dog i Danmark tilladt at udføre reinfibulation post partum, hvis patienten ønsker det, selvom Styrelsen for Patientsikkerhed ikke anbefaler det. Som fagperson har man jf. § 154 i lov om social service indberetningspligt til socialforvaltningen, hvis man bliver opmærksom på, at en pige under 18 år er blevet udsat for FGM eller er i risiko for det. Forbud mod FGM findes også i andre lande i Europa og Nordamerika, hvor FGM hovedsageligt ses blandt indvandrere og deres efterkommere, men forbud mod FGM i de lande, hvor ritualet ofte udføres, kendes paradoksalt nok også eksempelvis fra Ægypten, Mauretanien, Guinea og Kenya, mens der ingen lovgivning mod FGM findes i Somalia, Eritrea og Etiopien [4]. I praksis udføres FGM primært på 5-12-årige piger, men nogle gange udføres det også på neonatale eller ved giftermål [5]. FGM har sine kulturelle rødder i Afrika og Asien, men associeres de facto fejlagtigt ofte med islam, selvom FGM også praktiseres blandt folkeslag, som bekender sig til kristendom, jødedom og animisme [6]. FGM stammer fra en tid, hvor de store religioner var ukendte. Ingen religion påbyder ritualet, som derfor må anses for at være kulturelt betinget [5]. I Europa og Nordamerika har man helt op i det 20. århundrede på psykiatrisk indikation udført lignende indgreb som klitoridektomi for at dæmpe hysteri og for at kurere erotomani og homoseksualitet. Dette er sammen med psykokirurgi generelt ikke længere comme il faut samt både obsolet og vil medføre strafferetsligt ansvar [7, 8]. Det kan desuden diskuteres, om moderne nonterapeutiske genitoplastiske indgreb kan kategoriseres som FGM [9].

Sociale konventioner synes at være motiverende for FGM. Således anses FGM for at sikre kyskhed, forbedre hygiejne og fertilitet og øge den seksuelle nydelse for manden samt for at gøre kvinden mere attraktiv, hvilket kan udledes af, at medgiften øges for kvinder, som har været udsat for FGM. Endelig opfattes det at være helt glat i skridtet som et skønhedsideal i mange kulturer. De hyppigste akutte komplikationer efter FGM er hæmoragi og infektion og i værste fald død, da indgrebet ofte udføres under usterile forhold af ikkemedicinsk trænede. På længere sigt kan der bl.a. opstå problemer med miktion, kroniske infektioner i underlivet, dyspareunia, dysmenoré, psykiske lidelser og problemer i forbindelse med fødsler. Der findes derfor et ikke uanseeligt ønske blandt kvinder med FGM om hjælp til behandling af disse følgetilstande, selvom det fortsat er uvist, hvor stor en andel af disse kvinder, der er interesserede i kirurgisk rekonstruktiv behandling [10, 11]. Klassifikation, implikationer samt et overblik over mulige rekonstruktive procedurer gennemgås i denne artikel.

KVINDELIG OMSKÆRING

Klassifikation

Ifølge WHO klassificeres FGM i type I-IV alt efter omfanget af bortskæring af de ydre kvindelige kønsorganer [2]. Type III kendes også som infibulation eller faraonisk omskæring. Oversigt og grafisk fremstilling af typerne fremgår af Figur 1.

Procedure

FGM bliver oftest udført på børn i alderen 5-12 år [5]. I nogle regioner er FGM forbundet med fejring, og således vil pigen, som bliver omskåret, modtage gaver, og der vil blive holdt fest, mens det andre steder foregår i dølgsmål, hvor pigerne bliver omskåret ved magt under bortførelse.

Ikkemedicinsk trænede personer udfører oftest FGM under kritisable sanitære forhold, som ikke er tilstrækkeligt sterile, og uden anæstesi [12]. Instrumentariet er bredt, og der er beskrevet brug af alt fra gamle skærpede bildæk, sten, rustne knive til barberblade og sakse, som ikke har været tilstrækkeligt rengjort og steriliserede [1, 12, 13]. Desuden bruges primitive hjælpemidler som torne fra buske til at opnå hæmostase [12, 14]. Der er også eksempler på, at jord eller ekskrementer gnides ind i de åbne sår for at mindske blødning. Efter endt procedure bliver pigens ben ofte bundet sammen ved anklerne i en uges tid, mens hun holdes sengeliggende [1]. Der findes dog også eksempler på, at der er blevet brugt moderne medicinsk udstyr under sterile forhold og i anæstesi.

Komplikationer

Der findes meget få valide kvantitative opgørelser over komplikationer efter FGM. Dette beror blandt andet på, at flere af de lande, hvor FGM forekommer hyppigst, er blandt de fattigste lande i verden, hvor adgang til data og opfølgning er sporadisk. Således bygger flere artikler på data om komplikationer i forbindelse med obstetriske procedurer opsamlet i industrialiserede lande eller fra mindre kohorter i de lande, hvor indgrebene hyppigst finder sted [12, 15]. Den yderste konsekvens af FGM er selvsagt død. Mortaliteten ved FGM er anslået til at være en ud af 500, hvilket således ganske tankevækkende, når der foretages FGM på ca. 6.000 om dagen [16]. En oversigt over komplikationer kan ses i Tabel 1. Overordnet kan man opdele komplikationerne i akutte og kroniske. Komplikationerne grupperer sig i fysiske og psykiske. Således ses der i relation til de psykiske angst, posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og depression, men også skam over fysisk fremtoning er en hyppig klage [17, 18]. Blandt de fysiske komplikationer dominerer smerter i vulva og de urologiske, gynækologiske og obstetriske gener [12, 15].

KIRURGISK BEHANDLING

Indikationer

Mulighederne for rekonstruktion afhænger af, hvilket indgreb kvinden primært er blevet udsat for. Således kan man ikke genskabe de neuroanatomiske forhold, som en klitoris repræsenterer, hvis der er foretaget total klitoridektomi, men man kan forsøge at normalisere de anatomiske forhold i vulva i videst mulig udstrækning og især ved partielle klitoridektomier findes der muligheder. Ønsket om at normalisere klitorisanatomi og -funktion og generelt mindske eller fjerne de komplikationer, der er tilstødt, samt normalisere seksuelt samliv og kønsidentitet synes at være de dominerende årsager til ønske om rekonstruktion efter FGM [10, 19].

Deinfibulation

Det simpleste rekonstruktive indgreb er åbning af fibulation også kendt som deinfibulation efter FGM-type III. Indgrebet kan udføres i lokalanæstesi, men hvis kvinden oplever angst eller PTSD pga. primærindgrebet, bør proceduren foregå i generel anæstesi. Proceduren retter sig mod at åbne de sammensyede labia, som kan dække ostium urethrae externum og mindske åbningen, introitus vaginae, ved spaltning, så de sammensyede labia igen deles, hvorpå sårfladerne sys sammen på langs, så labia majores genskabes. Indikationen kan blive bydende i forbindelse med gynækologiske procedurer for at facilitere gynækologisk undersøgelse eller ifm. graviditet og fødsel. Proceduren er beskrevet i detaljer af Nour et al [20], hvor i alt 32 ud af 40 kvinder, som havde gennemgået defibulation, blev interviewet. Tilfredsheden med indgrebet var stor, og samtlige 32 kvinder rapporterede, at deres seksuelle samliv var forbedret, og at det kosmetiske resultat var tilfredsstillende [20]. I et studie af Krause et al blev deinfibulation udført med CO2-laser. Seksmånedersfollowup viste forbedret seksuel funktion [21].

Rekonstruktion

Rekonstruktion efter FGM omfatter både klitoris- og labiarekonstruktion foruden deinfibulation, som er omtalt ovenfor. Artikler, der omhandler den kirurgiske behandling af komplikationerne efter FGM som neuromer og cyster, er mangfoldigt repræsenteret i litteraturen om FGM og vil ikke blive omtale yderligere her.

De første klitorisrekonstruktioner efter FGM blev beskrevet af Thabet og Foldés [22-24]. Foldés et al foretog rekonstruktioner hos kvinder, der havde været udsat for FGM-type II-III. Konkomitant deinfibulation kan udføres, hvis det er nødvendigt. Første skridt er at lokalisere den resterende del af klitoris. Derpå foretages der excision af huden over den distale den af klitorisskaftet og derefter mobilisering i kranial retning under hensyntagen til nerver. Arvæv og fibrose fjernes. Ligamentum suspensorium clitoridis overskæres ved sin basis ved symphysis pubis for at muliggøre mobilisering af klitorisskaftet i kaudal retning, hvorved der skabes en såkaldt »neoklitorisglans«, som fikseres i sin anatomiske normale position. Herefter lukkes huden over vestibulum vaginae (Figur 2). I alt beskriver Foldés et al rekonstruktion efter FGM hos 2.938 kvinder i perioden 1998-2009. Kun 866 (29%) besvarede etårsfollowup, men 821 svarede, at de havde oplevet smertereduktion, og 815 svarede, at de havde opnået et forbedret seksuelt samliv pga. følelse i den rekonstruerede klitoris. Flere centre i verden benytter variationer af ovenstående teknik, når der udføres rekonstruktive indgreb efter FGM. Der er dog et aber dabei, idet Berg et al fandt, at op mod en femtedel af de kvinder, som havde fået foretaget rekonstruktion, oplevede forværring af seksuallivet efter rekonstruktionen [10, 25], og Ezebialu et al i et nyere studie måtte opgive at finde velegnede randomiserede studier til at indgå i en analyse om effekten af rekonstruktion efter FGM ift. smerter [26].

Perspektiver

Der er stor opmærksomhed på FGM, og flere teknikker afprøves for at undgå morbiditet jf. forrige afsnit. Chang et al har for nylig publiceret deres resultater af rekonstruktion af FGM-type II med en teknik, hvor labia majores forankres til os pubis, mens excision af hud og arvæv over klitoris og ligamentum suspensorium clitoridis undgås, således at huden lades intakt for hurtigere opheling [27]. O’Dey benytter to stilkede fasciokutane lapper til at rekonstruere labia majores efter FGM-type III, mens preputium dækkes med en kranialt baseret hudlap [28]. Endelig viste resultaterne i et studie af Manero et al, der omhandler vaginal mucosa til klitorisrekonstruktion, hvor 32 kvinder blev fulgt prospektivt, ingen transplantattab, forbedret samliv og tilfredsstillende kosmetisk resultat ved followup seks måneder postoperativt målt vha. spørgeskemaer [29]. I øvrigt benyttes fedt-grafting eksperimentelt til behandlingen af ar og keloider og til likenoide forandringer i vulva og kan således have en plads i den fremtidige behandling af smerter i vulva [30].

Komplikationer

De fleste interventionsstudier om rekonstruktion efter FGM har kort opfølgning eller lav svarrate under followup samt et lavt antal deltagere, hvilket vanskeliggør fortolkningen, men overordnet ses der komplikationsrater på 5-15% med hæmatom, blødning, infektion og sårruptur som de hyppigste komplikationer [16, 23-25].

KONKLUSION

FGM er desværre fortsat vidt udbredt. Indgrebet er forbundet med fysiske og psykiske stigmata. Resultaterne af rekonstruktion efter FGM tyder på, at de fleste opnår en gavnlig effekt. Denne tolkning er dog foretaget med de begrænsninger, der findes i den foreliggende litteratur. Således oplever de fleste kvinder smertereduktion samt forbedret samliv og kønsidentitet efter rekonstruktion, men en ikke uanseelig andel oplever ingen forbedring eller direkte forværring. Prospektive data og langtidsopfølgning vil kunne afdække effekten af rekonstruktion af FGM. Rekonstruktion må stadig anses som sekundært til primær forebyggelse, som forhindrer, at piger udsættes for FGM.

KORRESPONDANCE: Jacob Juel. E-mail: jacob.juel@rn.dk

ANTAGET: 29. maj 2019

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 23. september 2019

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Reference: 
Ugeskr Læger 2019;181:V09180627
Blad nummer: 

Jacob Juel & Lene Birk-Sørensen:

Reconstruction of ritual female genital mutilation

Ugeskr Læger 2019;181:V09180627

This review discusses female genital mutilation (FGM), which is a culturally founded ritual of unknown origin. The definition is intentional altering or injuring the female genitals for non-medical reasons. The WHO estimates, that more than 200 million women have sequelae from FGM. Acute complications range from haemorrhage and infection to death, while the most common chronic complications are vulvar pain, problems with micturition and childbirth, recurrent infections, dysmenorrhoea, and dyspareunia. Favourable surgical techniques are available. Hitherto, these techniques are limited to certain types of FGM.

LITTERATUR

  1. Odukogbe ATA, Afolabi BB, Bello OO et al. Female genital mutilation/cutting in Africa. Transl Androl Urol 2017;6:138-48.

  2. Abdulcadir J, Catania L, Hindin MJ et al. Female genital mutilation.
    Obstet Gynecol 2016;128:958-63.

  3. Female genital mutilation/cutting: a global concern. UNICEF, 2016.

  4. Johnsdotter S, Essén B. Cultural change after migration: circumcision of girls in Western migrant communities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2016;32:15-25.

  5. Simpson J, Robinson K, Creighton SM et al. Female genital mutilation: the role of health professionals in prevention, assessment, and management. BMJ 2012;344:e1361.

  6. El-Damanhoury I. The Jewish and Christian view on female genital mutilation. African J Urol 2013;19:127-9.

  7. Studd J, Schwenkhagen A. The historical response to female sexuality. Maturitas 2009;63:107-11.

  8. Bell K. Genital cutting and western discourses on sexuality. Med Anthropol Q 2005;19:125-48.

  9. Liao LM, Creighton SM. Requests for cosmetic genitoplasty: how should healthcare providers respond? BMJ 2007;334:1090-2.

  10. Berg RC, Taraldsen S, Said MA et al. Reasons for and experiences with surgical interventions for female genital mutilation/cutting (FGM/C): a systematic review. J Sex Med 2017;14:977-90.

  11. Mbanya VN, Gele AA, Diaz E et al. Health care-seeking patterns for female genital mutilation/cutting among young Somalis in Norway. BMC Public Health 2018;18:517.

  12. Klein E, Helzner E, Shayowitz M et al. Female genital mutilation: health consequences and complications – a short literature review. Obstet Gynecol Int 2018;2018:7365715.

  13. Nour N. Female genital cutting: impact on women’s health. Semin
    Reprod Med 2015;33:41-6.

  14. Morison L, Scherf C, Ekpo G et al. The long-term reproductive health consequences of female genital cutting in rural Gambia: a community-based survey. Trop Med Int Health 2001;6:643-53.

  15. Gebremicheal K, Alemseged F, Ewunetu H et al. Sequela of female genital mutilation on birth outcomes in Jijiga town, Ethiopian Somali region: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2018;18:305.

  16. Sigurjonsson H, Jordal M. Addressing female genital mutilation/cutting (FGM/C) in the era of clitoral reconstruction: plastic surgery. Curr Sex Heal Reports 2018;10:50-6.

  17. Köbach A, Ruf-Leuschner M, Elbert T. Psychopathological sequelae of female genital mutilation and their neuroendocrinological associations. BMC Psychiatry 2018;18:187.

  18. Behrendt A, Moritz S. Posttraumatic stress disorder and memory
    problems after female genital mutilation. Am J Psychiatry 2005;162:1000-2.

  19. Abdulcadir J, Abdulcadir O, Caillet M at al. Clitoral surgery after female genital mutilation/cutting. Aesthetic Surg J 2017;37:NP113-NP115.

  20. Nour NM, Michels KB, Bryant AE. Defibulation to treat female genital cutting: effect on symptoms and sexual function. Obstet Gynecol 2006;108:55-60.

  21. Krause E, Brandner S, Mueller MD et al. Out of Eastern Africa: defibulation and sexual function in woman with female genital mutilation.
    J Sex Med 2011;8:1420-5.

  22. Thabet SMA, Thabet ASMA. Defective sexuality and female circumcision: the cause and the possible management. J Obstet Gynaecol Res 2003;29:12-9.

  23. Foldés P, Louis-Sylvestre C. Résultats de la réparation chirurgicale du clitoris après mutilation sexuelle: 453 cas. Gynécologie Obs Fertil 2006;34:1137-41.

  24. Foldès P, Cuzin B, Andro A. Reconstructive surgery after female genital mutilation: a prospective cohort study. Lancet 2012;380:134-41.

  25. Berg R, Taraldsen S, Said M et al. The effectiveness of surgical interventions for women with FGM/C: a systematic review. BJOG 2018;125:278-87.

  26. Ezebialu I, Okafo O, Oringanje C et al. Surgical and nonsurgical interventions for vulvar and clitoral pain in girls and women living with female genital mutilation: a systematic review. Int J Gynecol Obstet 2017;136:34-7.

  27. Chang CS, Low DW, Percec I. Female genital mutilation reconstruction: a preliminary report. Aesthetic Surg J 2017;37:942-6.

  28. O’Dey D. Die komplexe Rekonstruktion der Vulva nach weiblicher Genitalverstümmelung/Genitalbeschneidung. Urologe 2017;56:1298-301.

  29. Mañero I, Labanca T. Clitoral reconstruction using a vaginal graft after female genital mutilation. Obstet Gynecol 2018;131:701-6.

  30. Boero V, Brambilla M, Sipio E et al. Vulvar lichen sclerosus: a new regenerative approach through fat grafting. Gynecol Oncol 2015;139:471-5.

Right side

af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer