Rekonstruktion ved brug af filetlapper

En amputation betegner kirurgisk fjernelse af en legemsdel, f.eks. en arm, et ben eller en finger. Det samlede antal overekstremitetsamputationer anslås
til at være 0,6 pr. 100.000 pr. år, og antallet af underekstremitetsamputationer anslås til at være 30-40 pr. 100.000 pr. år [1]. Behandlingsmålet ved amputationer er at opnå bedst mulig postoperativ funktion, bl.a. gangfunktion, at være selvhjulpen, kunne tåle vægtbelastning og genoptage arbejde [1].

Traumatiske og onkologiske amputationer kan resultere i komplekse/store defekter, som kræver en sofistikeret rekonstruktionsstrategi, hvor væv fra de amputerede legemsdele kan anvendes efter »spare part-princippet« [2-4] . Denne type rekonstruktion kaldes en filetlap (FLP) [4]. Udtrykket filet er fransk og betyder »udbening af et bestemt stykke væv« [5].

Første gang FLP blev beskrevet, var i 1956, da Georgiade et al anvendte bløddele fra en patients eget lår til rekonstruktion efter et tryksår over trochanterregionen [6].

Generelt anvendes denne type lap til rekonstruktion, hvor den givne donorekstremitet ikke kan retransplanteres eller reddes [2].

En FLP kan bestå af en eller flere typer væv: hud, subcutis, muskel og knogle, afhængigt af det rekonstruktive behov [4, 5, 7-9].

Klassifikationen baseres på lokalisationen af donorvævet med subklassifikation på baggrund af blodforsyningen [4]: Type A er væv fra fingre og tæer, type B er væv fra ekstremiteter, og type C er væv fra intakte legemsdele.

FLP er velkendt i den rekonstruktive plastikkirurgi og kan bl.a. anvendes til amputationsdefekt, tumorresektion, bækkenrekonstruktion, traume, bløddelsdække af spina bifida samt tryksår [4, 10-12].

Overordnet er FLP alsidig og eliminerer problemer med morbiditet på donorstedet, da rekonstruktionen foretages med væv, som ellers ville være gået tabt [1-3, 13].

Formålet med denne artikel er at gennemgå typerne af FLP, fordelene og ulemperne, samt i hvilke situationer man bør overveje denne type lap til rekonstruktion.

KLASSIFIKATION

Küntscher et al klassificerede i 2001 FLP i tre typer baseret på donorstedet, med hver tre subtyper afhængigt af blodforsyningen: stilket lap, ø-lap eller fri lap [4]. Stilkede lapper og ø-lapper udgøres af en vævsblok med en bevaret blodforsyning gennem lappens karstilk. På ø-FLP er karstilken fridissekeret.

Ved frie lapper isoleres væv fra donorstedet med områdets arterier, vener og evt. nerver. Blodforsyningen reetableres vha. anastomosering til kar på recipientstedet [4].

Type A: hænder, fingre, fødder og tæer

Hænder og fingre

Funktion, sensibilitet og længdebevarelse i hænder/fingre er af yderste vigtighed for bl.a. evnen til at gribe og skrive [14]. Her har FLP en vigtig rolle i rekonstruktionen [8, 15, 16]. En defekt på en finger kan rekonstrueres vha. en stilket FLP fra en nærliggende finger eller fra hånden [14]. Skader på den proksimale eller mediale del af fingeren kan rekonstrueres med bløddelene distalt for defekten som en ø-lap [15]. Ved traumatiske fingeramputationer kan bløddelene omdannes til en fri lap, som kan anvendes til rekonstruktion af defekter på hånden [17].

Fødder og tæer

Foden og fodsålen udgør et specialiseret organ med flere funktioner, herunder sensibilitet, balance og proprioception [9]. Foden er vægtbærende og giver beskyttelse mod tangentiel kompression og vævsfriktion, hvorfor rekonstruktioner af foden er vigtige for at bevare disse egenskaber [9].

FLP bestående af væv fra foden er en slidstærk rekonstruktion, som kan modstå den aksiale og tangentielle kompression og friktion [9]. Defekter på forfoden kan rekonstrueres med stilket lap fra en tå [9]. Oftest anvendes den tå, som er beliggende nærmest defekten, da dette minimerer tensionen på karstilken/blodforsyningen [7].

Væv fra foden kan også anvendes til defekter på knæniveau, eksempelvis som en stilket lap eller en
ø-lap fra foden. Lappen transponeres op over defekten på crus/knæ [18-20]. Karstilken kan baseres på det posteriore tibiale neurovaskulære bundt for at bevare sensibiliteten i lappen [20]. Denne type rekonstruktion kan medføre optimeret stumplængde og mulighed for senere protese (Figur 1 A, B, C og Figur 2
A, B, C) [21].

Type B: ekstremiteter

FLP fra ekstremiteter kan anvendes til rekonstruktion ved amputationer på knæ-, hofte- og skulderniveau/kvadrektomi (amputation af arm ved skulder), defekter efter hemipelvektomi samt på nedre del af truncus, hvis den pågældende ekstremitet står til amputation [11]. Rekonstruktioner på overekstremiteten er vigtige for daglig funktion, og rekonstruktioner på underekstremiteten er især vigtige for kroppens stabilitet, funktion samt evne til at balancere og gå [19-22].

Overekstremitet

Et eksempel på FLP på overekstremiteten kan være anvendelsen af armens bløddele og knogle til rekonstruktion af skulder og skulderled [22]. Valget af donorkar afhænger af defektens lokalisation [22].

Underekstremitet

Defekter på hofteniveau, f.eks. efter hemipelvektomi eller tryksår, kan rekonstrueres med en stilket lap eller en ø-lap fra den ipsilaterale underekstremitet [3, 11, 23].

Ved amputation af underekstremiteten kan en fri lap fra dele af/hele underekstremiteten anvendes [2, 4]. Nerver fra donorstedet kan anastomoseres til nerver på recipientstedet i forsøg på at opnå sensibilitet i lappen [1].

Type C: intakt væv/legemsdele

FLP fra intakt væv/legemsdele kan anvendes til rekonstruktion i tilfælde, hvor morbiditeten på donorstedet opvejer fordelene ved rekonstruktion [1, 8, 15, 24].

Eksempelvis kan tryksår over os sacrum rekonstrueres med en stilket lap fra underekstremiteten [10, 13, 25]. Første tå kan rekonstrueres med væv fra anden eller tredje tå via en stilket lap eller en ø-lap [18, 26].

Rekonstruktion af en finger inkl. led kan opnås ved at ofre en hel tå, da fingerfunktion prioriteres højere end tåfunktion [24]. Eksempelvis kan tåens metatarsofalangealled anvendes som en fri lap til rekonstruktion af metakarpofalangeal (MCP)-leddet [8]. Oftest anvendes anden tå som donor [8]. På recipientstedet (MCP-leddet) excideres nonvitale/nonfunktionelle sener og led, hvorefter den frie lap fra tåen kan transplanteres [8].

PRÆOPERATIV PLANLÆGNING OG UNDERSØGELSER

Den præoperative planlægning bør – som ved alle kirurgiske indgreb – inkludere grundige overvejelser om den individuelle patient under hensyntagen til bl.a. alder, typen af defekt, vaskulære status og komorbiditeter (Figur 3) [11].

Når det drejer sig om traumatiske læsioner, vil der være et samarbejde mellem ortopædkirurger, plastikkirurger og evt. karkirurger.

Iskæmitiden på donorstedet er vigtig mht. vurdering af muligheden for rekonstruktion med FLP. Iskæmitid > 3 timer vil inducere begyndende skade på muskelcellerne, og ved iskæmitid > 6 timer er vævsskaden irreversibel [27]. Dette betyder, at man ≤ 6 timer efter et traume bør overveje, om en partiel eller total amputeret legemsdel kan reimplanteres eller benyttes som bløddelsdække.

Hvis det drejer sig om større traumer/multitraumer, hvor der skal foretages amputation af en ellers rask ekstremitet, er det relevant, akut og med billeder, at konferere med et universitetshospital, hvor der er plastikkirurger og/eller kirurger med mikrokirurgiske kompetencer til stede, mhp. vurdering og indikationen for en FLP (Figur 3). Operation skal foretages ≤ 6 timer.

Ved overekstremitets- og håndtraumer, hvor der er mulighed for reimplantation, skal der konfereres med håndkirurger på Odense Universitetshospital.

Ved elektive indgreb er den præoperative planlægning central. Patienten, indgrebet og det postoperative forløb bør gennemgås af et multidisciplinært team med repræsentanter fra alle involverede specialer (onkologi, tumorkirurgi og plastikkirurgi).

Klinisk undersøgelse af donor- og recipientsted mhp. blodforsyning (blodtryk, kapillærrespons og pulsforhold med Dopplersignal) er central. Præoperativ CT-angiografi kan overvejes, alternativt MR-skanning eller røntgenundersøgelse [23]. Ved traumer vil der ofte blive foretaget CT af hele kroppen.

FLP kan ikke altid anvendes (Figur 3). Absolutte kontraindikationer for en FLP fra en ekstremitet er tumorindvækst, nekrose og fravær af donorkar. Ved traumer er en knust ekstremitet en absolut kontraindikation [22].

Relative kontraindikationer er infektion, kontaminering og lymfødem på donorstedet [2]. Større lymfødem kan medføre forlænget heling, og præoperativ kompressionsbehandling af ekstremiteten kan være nødvendig [2].

DISKUSSION

Rekonstruktion vha. FLP er en kompliceret og højtspecialiseret behandlingsmodalitet. Anvendelsen af FLP kræver plastikkirurgiske/mikrokirurgiske kompetencer og udføres ved tværfagligt samarbejde mellem flere specialer, herunder ortopædkirurgi, karkirurgi og plastikkirurgi. I Danmark udføres mikrokirurgi i forbindelse med traumer på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital [28]. Reimplantationskirurgi udføres på Håndsektionen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital.

Stilkede lapper og ø-lapper

Stilkede lapper (type A1, B1, C1) giver mulighed for at bevare sensibiliteten, men begrænses af stilkens, dvs. blodforsyningens, længde [10, 20]. Sensibilitet i hånd og fingre medfører en signifikant bedre postoperativ funktion, end hvis der ikke opnås sensibilitet. På fod og tæer øges stabiliteten og mobiliseringen af den afficerede ekstremitet, hvilket forbedrer hele kroppens stabilitet [9, 24]. På over- og underekstremitet medfører den bevarede sensibilitet færre proteserelaterede komplikationer i form af tryksår og smerter samt nedsætter risikoen for sårruptur [4, 10, 11].

Ø-lap (type A2, B2, C2) kan tilføje en variabel grad af sensibilitet, hvilket øger funktionaliteten postoperativt [1].

Stilkede lapper og ø-lapper forudsætter ikke mikrokirurgisk teknik, hvorfor denne type lapper er tilgængelige på plastikkirurgiske afdelinger, hvor der ikke er mulighed for at foretage mikrokirurgi [3].

Frie lapper

Frie lapper (type A3, B3 og C3) kan anvendes ved omfattende tumorresektioner, eksempelvis hemipelvektomi, hvor der skal foretages amputation af en ekstremitet, og hvor den distale del af donorekstremiteten er tumorfri [2, 4]. Defekter op til 3.500 cm² kan rekonstrueres med denne type lap, og sensibilitet kan opnås ved nervekoaptation [4, 22, 29].

Anvendelsen af intakte legemsdele som donorsted er en variant af »spare part-princippet« og kan være relevant i situationer, hvor øvrige behandlingsmuligheder er få eller udtømte [8, 10, 30].

Küntscher et al udførte 104 forskellige FLP over en periode på 11 år [4]. Komplikationer, som medførte reoperation i generel anæstesi, dvs. tab af lap, laprevision og svær infektion, sås hovedsageligt ved mindre FLP på fingre og tæer og udgjorde 7,5%. Den overordnede komplikationsrate, inkl. sårruptur og sekundær transplantation, var 18% [4].

I et retrospektivt studie af Halen et al om FLP anvendt til rekonstruktion efter onkologiske tumorresektioner påviste man, at FLP ikke øger den sygdomsfrie overlevelse, men bedrer den postoperative livskvalitet pga. øget mobilisering og mulighed for at tilpasse en protese [2].

Ved store defekter, hvor FLP ikke kan anvendes, er frie fasciekutane lapper, f.eks. deep inferior epigastric artery flap fra abdomen og anterolateral thigh flap fra låret, alternativer til FLP. Disse lapper anvendes til rekonstruktion af store defekter og giver mulighed for at planlægge kirurgi i rolig fase. Morbiditeten på donorstedet ved disse lapper er lav, men dog stadig til stede, hvorfor FLP er at foretrække, hvis det er muligt.

Fordelene ved at anvende FLP er, at rekonstruktion opnås igennem et stadie-indgreb, og donorstedsmorbiditet elimineres [4]. FLP kan være et alternativ til multiple indgreb med flere frie eller stilkede lapper, ved tidligere fejlslagen behandling, i tilfælde, hvor det skønnes fordelagtigt at ofre raskt væv for at rekonstruere defekter på hånd, fingre og ekstremiteter, eller ved livstruende/recidiverende tryksår på truncus [1, 11].

Ved traumer, hvor en ekstremitet skal amputeres, bør FLP overvejes som rekonstruktiv mulighed.

KONKLUSION

Målet for rekonstruktive operationer er at opnå bedst mulig funktion og æstetisk resultat med mindst mulig donorstedsmorbiditet. Anvendelsen af FLP muliggør en et stadie-rekonstruktion, hvor man anvender væv, som ellers ville være gået tabt. Denne behandlingsmodalitet bør især overvejes ved traumer og store tumorresektioner, hvor en ekstremitet skal amputeres, da man kan genanvende patientens eget væv til rekonstruktion og dermed undgå/minimere donorstedsmorbiditet.

Korrespondance: Elisabeth Lauritzen.
E-mail: elisabethlauritzen@hotmail.com, elisabethlauritzen87@gmail.com

Antaget: 20. marts 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. maj 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk