Rekonvalescens efter operation for hoftenær fraktur

I Danmark pådrager 10.000 ældre sig årligt en hoftenær femurfraktur (HF). Gennemsnitligt er patienterne over 80 år, tre ud af fire er kvinder, og mange sygdomsforløb er præget af komorbiditet med risiko for komplikationer og langvarig rekonvalescens [1, 2]. Målet for behandling og rehabilitering er opnåelse af tidligere funktionsniveau og varierer fra fastholdelse af normal gangfunktion hos selvhjulpne ældre til smertelindring hos kronisk sengeliggende plejehjemsbeboere.

Behandlingen af HF gennemgår i disse år en rivende udvikling. Der er udviklet standardiserede operative algoritmer baseret på frakturklassifikation, patientalder og mobilitet, ligesom der mange steder er indført accelererede perioperative forløb med standarder for smertebehandling, ilttilskud, rationel væsketerapi og ernæring, deliriumprofylakse samt intensiv fysioterapi. Disse principper foreligger i et nationalt referenceprogram med evidensbaserede anbefalinger, og kvaliteten af behandlingen monitoreres af Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) [1-3].

I nærværende statusartikel opsummeres derfor den nyeste viden om postoperativ rekonvalescens efter HF. Hvor litteraturen har været mangelfuld, er databasen fra Hvidovre Hospitals Hoftefrakturenhed, der indeholder 1.500 konsekutive patientforløb, benyttet. Med forbehold for patienternes heterogenitet skitseres rekonvalescensperioden skematisk.

Resultater
Indlæggelsestid

I følge nationale statistikker er indlæggelsestiden på ortopædkirurgisk afdeling gennemsnitligt ti dage. Vigtigst for angivelsen er, om afdelingen udskriver patienten direkte til den oprindelige bolig eller til rehabiliteringsfaciliteter. Den forventede reelle indlæggelsestid er derfor snarere 5-25 dage. Dertil må mange genindlægges grundet medicinske og kirurgiske komplikationer [1-3]. Indførelsen af multimodale perioperative forløb forventes at reducere indlæggelsestiden til 5-15 dage, men studier heraf er endnu utilstrækkelige.

Operation

Det anbefales, at operation foretages inden for det første døgn. Herefter forlænges indlæggelsestiden med 24 timer pr. otte timers udsættelse. Patienten skal kunne mobiliseres umiddelbart postoperativt. Afhængig af frakturtype og alder opereres med alloplastik eller osteosyntese med marvsøm, glideskrue eller parallelle skruer/pinde [1, 2]. Suboptimal kirurgi øger morbiditeten, reducerer rehabiliteringen og forlænger rekonvalescensperioden med flere måneder [1].

Rehabilitering

Over 90% af patienterne har selvstændig gangfunktion med eller uden et gangredskab forud for HF. Generhvervelse heraf er normalt en forudsætning for udskrivning til egen bolig. Plejehjemsbeboere bliver oftest udskrevet efter få dages indlæggelse uanset mobiliseringsniveau. Viden om denne gruppes rekonvalescensforløb er derfor yderst sparsom - fraset at der er påvist en højere mortalitet.

HF påvirker evnen til at klare sig selvstændigt på lang sigt. Der er vist et fald på 20-25% i mobilitet og activities of daily living (ADL)-niveau et år postoperativt, hvoraf de 15-20% kunne relateres direkte til HF [4]. Alder og især funktionsniveauet før HF har betydning, ligesom et højt mobilitetsniveau i de første tre postoperative dage målt ved Cumulated Ambulation Score (CAS) kan forudsige et positivt behandlingsresultat [2]. Rehabiliteringen bør under indlæggelsen fokusere på selvstændig ADL-funktion.

Selv patienter med et højt funktionsniveau før HF og et optimalt operationsforløb må forvente 50% styrkereduktion i det frakturerede ben under indlæggelsen [5]. Styrketræning to gange ugentligt i seks uger har vist lovende resultater [2]. I dag får 93% af patienterne udarbejdet en genoptræningsplan, men kun 59% får et træningstilbud, og indhold og effekt opgøres ikke [3]. Tidlig mobilisering, fysioterapi og styrketræning anbefales til alle. Om end den optimale træningsmængde ikke kendes, vurderes daglige sessioner at fungere rimeligt under indlæggelse, efterfulgt af 1-3 ugentlige i 3-6 måneder.

Anæmi

Operation for HF er forbundet med et betydeligt perioperativt blodtab, størst ved marvsøm eller glideskrue [6]. Moderat anæmi (hæmoglobin 4,5-6,0 mmol/l) er associeret med nedsat postoperativ mobilitet, medicinske komplikationer og øget indlæggelsestid [7]. En transfusionsgrænse på hæmoglobin < 6,0 mmol/l giver muligvis reduceret morbiditet og mortalitet og anbefales derfor. Hæmoglobin bør kontrolleres i den postoperative fase og før udskrivelse, og jernbehandling bør institueres, når det er relevant. Intraoperativ væskebehandling styret af minimalt invasiv cardiac output -måling er vist at reducere den postoperative indlæggesestid og anbefales derfor.

Smerter

Operation for HF er forbundet med betydelige smerter. Smertens intensitet og varighed er afhængig af operationstypen; størst ved marvsøm og glideskue. Med konventionel opioidbaseret smertebehandling er smerterne oftest ubetydelige i hvile og moderat til kraftige under mobilisering. Kraftige smerter i det postoperative forløb er associeret med immobilisering, dårlig funktionel mobilitet, forlænget rekonvalescens og postoperativt delir [8]. Afhængig af operationstypen kan patienterne have lette til moderate smerter i et halvt år eller længere [8].

Der er evidens for, at præoperativ regional analgesi reducerer smerter og muligvis morbiditet, samt at postoperativ epidural smertebehandling reducerer smerter under mobilisering og faciliterer denne. Perioperativ epidural analgesi anbefales derfor. Sårinfiltration med lokalanalgetika er en potentiel gavnlig teknik, men data ved HF foreligger endnu ikke. Paracetamol virker muligvis opioidbesparende i den postoperative fase ved HF og anbefales derfor.

Kvalme/appetit

HF patienter er ofte fejl/underernærede allerede ved indlæggelsen. Et suboptimalt perioperativt forløb med lang ventetid på kirurgi, faste, smerter, opioidinduceret kvalme og opkastning vil ofte medvirke til insufficient ernæringsindtagelse. Oralt supplement i form af energi- og proteindrikke har ført til en styrket ernæringstilstand, men bedret rehabilitering har ikke kunne påvises, sandsynligvis på grund af lav komplians. Sondeernæring er en midlertidig option hos de svageste, men understøttes ikke af evidens for et bedret langsigtet behandlingsresultat [9]. Intravenøse ernæringssupplementer har kun sparsom dokumenteret effekt fraset som simpel væsketerapi. Trods det, at kvalme og opkastningsprofylakse/terapi er sparsomt belyst ved HF, er oral og intravenøs kvalmestillende behandling efter behov at anbefale.

Kognitiv funktion

Demens ses ved indlæggelsen hos 25-40% af patienterne med HF. Demens er associeret med øget morbiditet og mortalitet samt nedsat rehabiliteringspotentiale. Delirium optræder perioperativt hos 15-60% afhængigt af observations- og målemetoder [10]. Perioperative risikofaktorer, der er associerede med delirium, er generel anæstesi, smerter, op ioider, anæmi og hypoksi. Der foreligger ikke dokumenteret medikamentel profylakse mod delirium. Intervention i form af multimodal smertebehandling med reduktion af opioidforbrug, forebyggelse af anæmi og hypoksi samt fokus på uddannelse af personale har vist et betydeligt potentiale for at reducere incidensen af delir [10] og skal således anbefales.

Kirurgiske komplikationer

Kirurgiske komplikationer fylder meget i rekonvalescensperioden efter HF, ikke mindst grundet fortsat høje reoperationsrater [1-3]. Den suboptimalt reponerede eller mangelfuldt fikserede HF medfører uegal benlængde, smerter og reduceret mobilitet. Således mere end fordobles indlæggelsestiden i rekonvalescensperioden ved en reoperation eller forbud mod fuld støtte. Ved alloplastikker er årsagerne til reoperation gentagne luksationer, proteseløshed eller periprostetiske frakturer. Årsagerne efter osteosyntese er manglende heling (nonunion) og frakturskred, samt efter collum femoris-frakturen den avaskulære caputnekrose [1]. Hvis ikke plejepersonale, fysioterapeuter og praktiserende læger er opmærksomme herpå, vil disse komplikationer først radiologisk verificeres efter måneder med smerter og et stort - måske irreversibelt - mobilitetstab.

Mortalitet

Mortaliteten er de senere år reduceret, således at 30-dages mortaliteten nu er omkring 10% [3]. Tre ud af fire patienter må forventes at gennemleve det første postoperative år, hvorfor korrekt behandling og genoptræning er påkrævet for at reducere et ellers mangeårigt plejebehov.

Diskussion

HF er en akut tilstand, hvor operationen - i modsætning til elektive procedurer - ikke kan udsættes til den ofte betragtelige komorbiditet er velbehandlet. De i denne statusartikel bekræftede lange rekonvalescensforløb må således primært tilskrives patienternes reducerede fysiologiske reservekapacitet, om end kultur og tradition synes at sinke implementeringen af den nyeste viden.

Fremtidig bedring af rehabiliteringen med reduceret indlæggelsestid til følge vil kræve øget fokus på rekonvalescensperioden for patienter med HF. Outcome-parametre som f.eks. funktionstab og tid til opnåelse af endeligt resultat er indtil videre sparsomt belyst. Med dette fokus bør der derfor forskes yderligere i områder som operativ metode, blodtab, transfusion, smerte, kognitiv funktion, ernæring, mobilisering og styrketræning, ligesom effekten af de ofte lange bekostelige rehabiliteringsophold bør undersøges. Endelig bør mulighederne ved et forbedret samarbejde med primærsektoren og den nyligt etablerede kommunale fysioterapi klarlægges.

Forskningen i HF er dog en udfordring grundet den heterogene ældre patientpopulation og de multifaktorielle årsagssammenhænge. Stratificering herfor kræver sammenlægning af behandlingen i større dedikerede centre med mange patientforløb, samt nationale evidensbaserede anbefalinger og registre til sikring af, at anbefalingerne følges. Det Nationale Referenceprogram [2] og NIP [3] er skridt i denne retning og bør udvides med oplysninger om rekonvalescensperioden, eksempelvis med registrering af smerteniveau og gangfunktion tre måneder postoperativt.

Konklusion

De senere års standardiserede behandlingsforløb for HF er vist at bedre behandlingsresultatet i den umiddelbart postoperative periode, men forskningen i påvirkningen af rekonvalescensforløbet er indtil videre mangelfuld. Overordnet er den forventede indlæggelsestid for en patient med HF reduceret til 5-25 dage, efterfulgt af en rekonvalescensperiode på 1-3 måneder med behov for ekstra smertestillende og fysioterapeutisk træning. Patientgruppen er dog meget heterogen, og de præoperativt dårligste patienter er i høj risiko for komplikationer, permanent reduceret gangfunktion og smertestillende, samt boligskift til plejehjem.

Henrik Palm, Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: hpalm@dadlnet.dk

Antaget: 17. juli 2009

Interessekonflikter: Ingen