Content area

|
|

Rekonvalescens efter præoperativ fysisk træning ved elektiv kirurgi

Forfatter(e)
Professor Michael Kjær, overlæge Michael R. Krogsgaard & professor Peter Magnusson Bispebjerg Hospital, Institut for Idrætsmedicin, Ortopædkirurgisk Afdeling, og Center for Sund Aldring

Det systemiske stress og den efterfølgende periode med sengeleje og inaktivitet i forbindelse med elektiv kirurgi har man i de senere år søgt at reducere så meget som muligt med det formål at få patienterne hurtigst muligt tilbage til normal daglig funktion.

Præoperativ fysisk træning kan tænkes at være gavnlig på flere måder. Styrkelse af den kardiopulmonale kondition og immunsystemet samt en reduktion af den inflammatoriske kaskade kan reducere dødeligheden og risikoen for generelle komplikationer. Styrkelse af muskelkraften og bindevævets styrke kan lette den postoperative mobilisering, og specifik funktionel træning kan bedre slutresultatet efter den operative behandling. Der er på nuværende tidspunkt dog kun sparsom evidens for, at det forholder sig sådan.

Præoperativ fysisk træningstilstand og postoperativt forløb

Personer, som er i god form (har > 2,5 timers fysisk aktivitet om ugen, har høj lårmuskelstyrke eller stærkt håndtryk) har et lettere postoperativt forløb, færre sygedage og mindsket risiko for at dø, når de får en fraktur [1-3]. Håndtrykskraft er en bedre risikomarkør for genoptræningsforløbet ved kirurgi end f.eks. serum-albumin [2, 3]. Formentlig er der blandt fysisk aktive personer færre rygere, færre overvægtige og færre med konkurrerende lidelser (f.eks. diabetes mellitus eller genetiske dispositioner) end blandt almindelige patienter, hvilket gør det svært at generalisere ud fra disse studier, men præoperativ fysisk træning har også positiv effekt hos utrænede. Udholdenhedstræning hos patienter, der venter på lungeoperation, øger den kardiovaskulære kondition, og effekten holder postoperativt [4]. I et lille studie af præoperativ udholdenhedstræning på de inflammatoriske markører fandt man ingen større effekt [5], så om træning kan mindske den postoperative inflammation er endnu ikke vist. Sammenfattende kan almen fysisk træning derfor anbefales også i relation til at være bedst muligt stillet ved et evt. operativt indgreb.

Træningsintervention ved abdominal og alloplastikkirurgi

Elektive abdominale indgreb og præoperativ fysisk træning er kun meget sparsomt undersøgt. Præoperativ inspirationsmuskeltræning har kunnet mindske atelektasehyppighed og -varighed blandt patienter, som fik opereret et abdominalt aortaaneurisme [6]. Fire ugers præoperativ aerobictræning før ventrikelkirurgi øgede puls og iltoptagelse i forhold til en kontrolgruppe [7], men det er uklart, om det havde nogen klinisk betydning for forløbet. Enkelte mindre studier har ikke fundet nogen fordel af præoperativ træning på det postoperative forløb.

Det er hidtil vist, at der ikke er effekt af præoperativ fysioterapi ved knæ-alloplastikoperationer [8], hverken på hvor hurtigt patienterne kunne mobiliseres eller på resultatet af operationen. Derimod ser det ud til, at hoftealloplastikpatienter kan mobiliseres lettere og hurtigere postoperativt, og at de hurtigere opnår et selvstændigt aktivitetsniveau (f.eks. trappegang), hvis de har fået 4-8 ugers præoperativ fysioterapi, men effekten er klinget af ved udskrivelsen [9-11]. De undersøgte fysioterapeutiske interventioner kan dog ikke sammenlignes med egentlig styrke- eller udholdenhedstræning.

Der er således kun beskeden dokumenteret effekt af præoperativ træning ved abdominal og karkirurgi, og fysioterapi har ikke vist nævneværdig effekt ved alloplastikkirurgi. Regelret styrketræning i relation til alloplastik er ikke undersøgt særligt godt, og taget i betragtning hvor god en effekt postoperativ styrketræning er vist at have ved hoftealloplastik, bør det oplagt undersøges [12].

Træningsintervention ved rekonstruktiv ledbåndskirurgi

Ligamentskader medfører ændringer i den neuromuskulære kontrol, fordi der er vigtige afferente nerver i ligamenterne, og sammen med evt. samtidige smertefulde skader på f.eks. ledbrusk resulterer det i nedsat muskelstyrke omkring det pågældende led. Dette ses f.eks. ved knæskader med læsion af forreste korsbånd, og præoperativ dårlig styrke i quadricepsmuskulaturen er en negativ prædiktor for resultatet af korsbåndsrekonstruktion [13]. Dette kunne understøtte, at muskelstyrketræning forud for forreste korsbåndsrekonstruktion er fordelagtigt. Dette er dog aldrig direkte undersøgt. Derimod har man fundet, at en gruppe, som ud over styrketræning gennemgik neuromuskulær balance-bevægetræning i to måneder præoperativt, i højere grad havde normaliseret deres gangmønster seks måneder efter korsbåndsrekonstruktion [14].

Konklusion
Retningslinjer og uløste spørgsmål

Ud fra ovennævnte er der grund til at være i så god fysisk form som muligt for derved at have et bedre postoperativt forløb, hvad angår bevægeapparats funktion og daglige aktiviteter. Der foreligger også data til at understøtte træning, som indeholder koordinationsøvelser forud for rekonstruktiv kirurgi i knæet. Ved øvrige typer af operationer er der enten vist sparsom effekt, eller der er ikke udført studier, som regelret koncentrerer sig om styrketræning eller udholdenhedstræning.

Hvor lidt fysisk træning er tilstrækkeligt for at opnå en effekt?

I de foreliggende studier har man typisk undersøgt 4-8 ugers præoperativ træning og i en del tilfælde fundet en effekt. Eftersom det i almindelige styrke- og udholdenhedsstudier tager mindst tre måneder at opnå en nærmaksimal effekt, er det nærliggende at antage, at præoperativ træning af 3-6 måneders varighed vil medføre meget tydeligere gevinster end i de foreliggende studier. Over for dette står selvfølgelig det faktum, at en så lang træningsperiode ikke altid er realistisk ved visse sygdomme. Man bør tilstræbe en træningsperiode forud for operation på gerne 8-12 uger for at kunne opnå realistiske, målbare forandringer.

Hvilken type træning giver størst effekt?

Udholdenhedstræning styrker den kardiopulmonale kondition, hvilket teoretisk er en fordel for patienter, som skal gennemgå et kardiopulmonalt belastende indgreb. Styrketræning vil derimod være en fordel for alle patienter i relation til postoperativ mobilisering og opnåelse af selvstændig funktion. Neuromuskulær træning er især vigtig for patienter, som postoperativt har store krav til fysisk aktivitet og en god koordination. God kondition er derfor en generel fordel forud for operation, hvorimod styrketræning er central, når bevægeapparatet skal behandles, og drejer det sig om ledbåndsrekonstruktion, fordres der ikke kun styrke- men også koordinationstræning for at opnå optimal ledfunktion.Sammenfattende bør træning udføres generelt for at kunne stå bedst mulig imod ved operation, specifik bør træning udføres ved knæligamentoperationer, og ved øvrige operationer bør yderligere effekt af træning undersøges med regelrette styrketræningsprotokoller.


Summary

Elective surgery reconvalescence after pre-operative physical training

Ugeskr Læger 2009;171(40):2920-2922 P>

Elective surgery is associated with decreased postoperative muskuloskeletal function. High aerobic capacity and muscle strength prior to operation is associated with a shorter and more uncomplicated postoperative period. Pre-operative training as intervention has only showed very limited effect in relation to abdominal or alloplastic surgery, whereas strength and coordination training prior to operation has been shown to have a beneficial effect on postoperative movement function after recontructive ligament surgery of the knee.


Michael Kjær , Institut for Idrætsmedicin, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: m.kjaer@mfi.ku.dk

Antaget: 24. august 2009

Interessekonflikter: Ingen


Reference: 
Ugeskr Læger 2009;171(40):2920-2922
Blad nummer: 
Sidetal: 
2920-2922
  1. Rantanen T, Sakari-Rantala R, Heikkinen E. Muscle strength before and mortality after a bone fracture in older people. Scand J Med Sci Sports 2002;12:296-300.
  2. Mahalakshmi VN, Ananthakristan N, Kate V et al. Handgrip strength and endurance as a predictor of postoperative morbidity in surgical patients: can it serve as a simple bedside test? Int Surg 2004;89:115-21.
  3. Hunt DR, Rowlands BJ, Johnston D. Hand grip strength - a simple prognostic indicator in surgical patients. J Parenter Enteral Nutr 1985;9:701-4.
  4. Jones LW. Effects of presurgical exercise training on cardiorespiratory fitness among patients undergoing thoracic surgery for malignant lung lesions. Cancer 2007;110:590-8.
  5. Jones LW. Effects of presurgical exercise training on systemic inflammatory markers among patients with malignant lung lesions. Appl Physiol Nutr Metab 2009;b34:197-202.
  6. Dronkers J, Veldman A, Hoberg E et al. Prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery by preoperative intense inspiratory muscle training: a randomized pilot study. Clin Rehab 2008;22:134-42.
  7. Kim do J, Mayo NE, Carli F et al. Responsive measures to prehabilitation in patients undergoing bowel resection surgery. Tohoku J Exp Med 2009;217:109-15.
  8. Ackerman IN, Bennett KL. Does preoperative physiotherapy improve outcome from lower limb joint replacement surgery? Aus J Physiother 2004;60:26-30.
  9. Ferrara PE. Effect of pre-operative physiotherapy in patients with end-stage osteoarthritis undergoing hip arthroplasty. Clin Rehabil 2008;22:977-86.
  10. Gozen C, Sen A, Unver B et al. The effect of preoperative physiotherapy and education on the outcome of total hip replacement: a prospective randomized controlled trial. Clin Rehab 2004;18:353-8.
  11. Vukomenovic A, Popovic Z, Durovic A et al. The effects of short-term preoperative physical therapy and education on early functional recovery of patients younger than 70 undergoing total hip arthroplasty. Vojnosanit Preql 2008;65:291-7.
  12. Suetta C, Magnusson SP, Rosted A et al. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients - a controlled randomized study. J Am Ger Soc 2004;52:2016-22.
  13. Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Brit J Sports Med 2009;43:371-6.
  14. Hartigan E, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Pertubation training prior to ACL reconstruction improves gait asymmetries in non-copers. J Ortop Res 2009;27:724-9.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar