Content area

|
|

Rekonvalescens og sygemelding efter influenza

Forfatter(e)
Professor Court Pedersen Odense Universitets hospital, Infektions medicinsk Afdeling Q

Influenza er en virussygdom, der optræder akut og ofte epidemisk. Der skelnes mellem sæsoninfluenza, pandemisk influenza og »fugleinfluenza« [1]. Influenza skyldes influenzavirus type A eller influenzavirus type B. Influenzavirus type A, der er langt den hyppigste og giver de alvorligste sygdomsmanifesta tioner, kan inddeles i undertyper ud fra sammensætningen af vigtige glykoproteiner på virus' overflade, hæmaglutinin (H) og neuraminidase (N). Der findes 15 H-undertyper og ni N-undertyper. Et virus kan således karakteriseres som f.eks. H1N1 (det aktuelt globalt cirkulerende »svineinfluenzavirus«) eller H5N1 (»fugleinfluenzavirus«). Pandemisk influenza optræder med årtiers mellemrum og er karakteriseret ved, at sygelighed og mortalitet er uforudsigelige og afhængige af virulensen af det cirkulerende virus og af den relative immunitet i befolkningen. Således er mortalitetsraten under pandemisk influenza, her under også den igangværende pandemi med H1N1, ofte af samme størrelsesorden som under sæsoninfluenza, men kan - som der var tilfældet under 1918-1919-pandemien (den spanske syge) - være betydeligt højere og ramme aldersgrupper, der ellers har lav influenzamortalitet.

Sæsoninfluenza forekommer på den nordiske halvkugle hvert år i vintermånederne. Under epidemierne udvikler mange tusinder klinisk influenza, og det skønnes, at sæsoninfluenza i Danmark hvert år er årsag til en overdødelighed på 1.000 personer [2]. Langt de fleste dødsfald sker i aldersgruppen over 65 år.

I denne artikel fokuseres på at vurdere behov for sygemelding og rekonvalescens ved sæsoninfluenza i aldersgruppen 15-65 år, hvor størstedelen enten er studerende eller er aktive på arbejdsmarkedet.

Resultater
Restitutionsperiode

Der er ganske meget viden om forløbet af sæsoninfluenza hos i øvrigt raske personer i aldersgruppen 15-65 år. Denne viden stammer fra populationsbaserede studier, ekspositionsstudier samt fra klinisk kontrollerede undersøgelser, hvor man har undersøgt effekten af intervention i form af antiviral behandling med neuramidasehæmmere.

De mest alvorlige komplikationer til influenza er pneumoni, som kan være primær viral (Figur 1) eller sekundær bakteriel, og død. Overordnet set er hyppigheden af alvorlige komplikationer i aldersgruppen 15-65 år sjældne. I et britisk studie [3], der omfattede mere end 85.000 personer i denne aldersgruppe med influenza eller influenzalignende sygdom, var dødeligheden hos ellers raske personer 0,04% og hos personer med præmorbid morbiditet 0,09%. Tilsvarende var hyppigheden af pneumoni, der betragtes som den mest alvorlige komplikation til influenza, 0,2% og 0,3% i de to grupper. Den hyppigste komplikation i begge grupper var øvre luftvejsinfektion.

Influenzadiagnosen blev i dette studie ikke verificeret laboratoriemæssigt, så det er sandsynligt, at hyppigheden af influenzakomplikationer blev noget under estimeret. I et randomiseret canadisk studie (placebo versus oseltamivir) var hyppigheden af pneumoni i placebogruppen 1,4% baseret på ni pneumonitilfælde [4]. Selv om der er stor forskel mellem studierne, så bekræfter de den gængse opfattelse, at komplikations raten generelt er lav i aldersgruppen 15-65 år. Der foreligger ingen data, der tyder på, at influenza i noget betydende omfang medfører langvarige post virale symptomer i form af træthed eller nedsat funktionskapacitet - om end man i et mindre, ældre studie har rapporteret forekomst af vedvarende træthed, hoste, hovedpine og manglende appetit hos omkring 40% af patienterne [5]. Når restitutionsperioden skal vurderes, så er det altså varigheden af de akutte symptomer, der er afgørende for længden af denne. Et meget anvendt mål er time to alleviation of all symptoms. I placebokontrollerede studier, hvor man har undersøgt effekten af behandling med neuramidasehæmmere, har time to alleviation of all symptoms været bemærkelsesværdig ens i placebogrupperne med en median varighed på 4,5-7 dage efter inklusion i studierne. Tiden fra symptomdebut til studieinklusion var omkring et døgn, hvilket betyder, at den samlede mediane varighed af symptomer var på 5,5-8 dage [4, 6-9]. Efter ca. otte døgn havde 70-90% af patienterne nået målet alleviation of all symptoms [6-8]. Varigheden af symptomer passer godt med studier, hvor raske voksne blev eksperimentelt eksponeret for influenzavirus. Her var den gennemsnitlige symptomvarighed omkring 4,5 dage [10]. Symptom varigheden var formentlig noget lavere, fordi meget milde tilfælde (som typisk også har kort varighed) blev erkendt i de eksperimentelle studier, men ikke i klinisk sammenhæng førte til lægekontakt og inklusion i behandlingsstudier. I både de randomiserede og i de eksperimentelle studier toppede sværhedsgraden af symptomer mellem anden og fjerde døgn efter symptomdebut, hvorefter der indtrådte en gradvis bedring.

Rekonvalescensperiode og sygemelding

Keech & Beardsworth [11] har for nylig gennemgået 28 videnskabelige arbejder, i hvilke antallet af tabte arbejdsdage på grund af influenza er blevet gjort op. Studierne varierer i design, og kun i et mindretal af studierne drejede det sig om laboratorieverificeret influenza.

Resultatet af litteraturgennemgangen viste imidlertid ganske konsistente resultater med et fravær fra arbejde på mellem en og 4,3 dage i studier med selvrapporteret influenza og mellem 3,7 og 5,9 dage i studier med lægediagnosticeret influenza. Fravær fra arbejde syntes at være noget kortere for selvstændige erhvervsdrivende og for personer i job med stort individuelt ansvar [11]. Symptomvarighed er således ikke den eneste faktor, der spiller en rolle for varigheden af rekonvalescens, men de publicerede undersøgelser er for forskellige til, at det er muligt at få et klart indblik i de faktorer - ud over symptomer - der er bestemmende for varigheden. I de placebokontrollerede studier er antallet af tabte arbejdsdage ikke opgjort, men i stedet har man registreret tid til genoptagelse af den normale aktivitet til en median varighed på ni dage [6, 7].

Hvis der tages højde for, at tabte arbejdsdage ikke inkluderer lørdage, søndage og helligdage, så er der nogenlunde overensstemmelse mellem tallene, og en skønnet rekonvalescensperiode på 8-9 dage, altså nogle få dage længere end symptomvarigheden. Selv om influenza i aldersgruppen 15-65 år er en relativt mild sygdom, så har den meget store samfundsøkonomiske konsekvenser. Størst betydning i denne sammenhæng har antallet af tabte arbejdsdage, og ydermere angiver mange patienter, at de ikke er i stand til at yde den sædvanlige indsats, når de genoptager arbejdet [11]. Der er således store samfundsmæssige interesser i tiltag, der kan forkorte fravær fra arbejde efter en episode med influenza. Sådanne tiltag kunne være vaccination [12] eller behandling med neuramidasehæmmere [13].

Endvidere kunne man overveje, om kortere rekonvalescensperiode og dermed hurtige genoptagelse af arbejde var en mulighed. For taler, at symptomerne i slutningen af sygdommen er relativt milde; imod taler, at mange patienter ikke føler, at de er fuldt arbejdsdygtige, når de genoptager arbejdet. Endelig adskiller influenza sig fra de fleste andre sygdomme ved, at smitsomheden er meget høj. Den gennemsnitlige varighed af virusudski llelse i eksperimentel influenza er omkring fem dage efter eksposition, svarende til fire dage efter symptomdebut [10]. Efter syv dage er de fleste holdt op med at udskille virus.

I et placebokontrolleret studie [6] udskilte 20% af patienterne i placebogruppen virus på studiets tredje dag (svarende til fire dage efter symptomdebut). En for kort sygemelding er derfor uhensigtsmæssig.

Konklusion

Selv om der foreligger megen litteratur om influenza og sygelighed, så er det vanskeligt at fastsætte en veldefineret varighed af rekonvalescens og sygemelding, da både sværhedsgraden og varigheden af symptomerne kan variere meget fra patient til patient. Samlet set taler den litteratur, der omhandler symptomvarighed og smitteperiode dog for, at en rekonvalescensperiode og dermed en sygemelding på i alt syv dage regnet fra symptomdebut i de fleste tilfælde vil være passende hos i øvrigt raske personer i alderen 15-65 år med sæsoninfluenza. I milde tilfælde, hvor patienten føler sig klinisk rask i løbet af få dage, kan raskmelding dog ske fire dage efter symptomdebut, medmindre der af forebyggende hensyn ønskes høj sikkerhed mod smittespredning.


Court Pedersen , Infektionsmedicinsk Afdeling Q, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: court.pedersen@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 24. august 2009

Interessekonflikter: Ingen


Reference: 
Ugeskr Læger 2009;171(40):2913-2915
Blad nummer: 
Sidetal: 
2913-2915
  1. Mølbak K, Mortensen S. De tre influenzasygdomme. Ugeskr Læger 2006:168: 265-8.
  2. Nielsen LP. Influenzavaccination virker - men kun mod influenza. Ugeskr Læger 2005;162:143.
  3. Meier CR, Napalkov PN, Wegmuller Y et al. Population-based study on incidence, risk factors, clinical complications and drug utilisation associated with influenza in the United Kingdom. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:834-42.
  4. O'Brien BJ, Goeree R, Blackhouse G et al. Oseltamivir for treatment of influenza in healthy adults: pooled trial evidence and cost-effectiveness for Canada. Value Health 2003;6:116-25.
  5. Imboden JB, Canter A, Cluff LE. Convalescence from influenza. Arch Intern Med 1961;108:115-21.
  6. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS et al. Efficacy and safety of the oral neuramidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza. JAMA 2000;283:1016-24.
  7. The MIST (Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists) study group. Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infections. Lancet 1998;352:1877-81.
  8. Monto AS, Fleming DM, Henry D et al. Efficacy and safety of the neuramidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza A and B virus infections. J Infect Dis 1999;180:254-61.
  9. Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR et al. Effectiveness of neuramidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systemic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2003;326:1235-40.
  10. Carrat F, Vergu E, Ferguson NM et al. Time lines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies. Am J Epidemiol 2008;167:775-85.
  11. Keech M, Beardsworth P. The impact of influenza on working days lost. Pharmacoeconomics 2008;26:911-24.
  12. Nichol KL, D'Heilly SJ, Greenberg ME et al. Burden of influenza-like illness and effectiveness of influenza vaccination among working adults aged 50-64 years. Clin Infect Dis 2009;48:292-8.
  13. Talbird SE, Brogan AJ, Winiarski AP et al. Cost-effectiveness of treating influenzalike illness with oseltamivir in the United States. Am J Health-Syst Pharm 2009;469-80.

Right side

af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Kaja Kastberg Faurø | 30/09
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer