Renalcellekarcinom med metakron metastase til galdeblæren efter to år

Renalcellekarcinom (RCC) udgør ca. 3% af alle kræfttyper hos voksne. På diagnosetidspunktet er sygdommen dissemineret hos 25-30% af patienterne. RCC metastaserer til lunger, mediastinum, lymfeknuder, knogler, hud, lever, hjerne og ipsilateral eller kontralateral binyre [1, 2]. RCC metastaserer nogle gange atypisk f.eks. til epidermis, urinblæren og corpus cavernosum [2]. Meget sjældent ses metastase til galdeblæren [3, 4].

Vi præsenterer en sygehistorie, hvor en metakron galdeblæremetastase blev fundet hos en asymptomatisk patient et år efter primær radikal nefrektomi, samt fjernet og immunohistokemisk verificeret efter endnu et års klinisk opfølgning, inden for hvilket tumoren progredierede fra 1 cm til 1,6 cm.

Sygehistorie

En 80-årig mand blev indlagt på hospitalet pga. hæmaturi. Intravenøs urografi viste en højresidig nyretumor. Ultralyd (UL)-skanning bekræftede dette fund. Der var ingen tegn på indvækst i vena cava inferior. Grundet usikkerhed omkring tumorens relation til nyrevenen blev der foretaget abdominal computertomografi. Denne viste en højresidig nyretumor svarende til den øvre pol, 10 cm i længste diameter. Leveren var ikke involveret, men i retroperitoneum kunne der visualiseres to forstørrede lymfeknuder. Grundet nedre lumbale smerter blev der udført præoperativ knogleskintigrafi, som var uden abnorme fund.

Radikal nefrektomi med unilateral adrenalektomi blev udført. Histologien viste renalcellekarcinom af clearcelletype. På det tidspunkt var der ingen makro- eller mikroskopiske tegn på spredelse. Seks måneder efter operationen blev der rutinemæssigt udført abdominal UL-skanning, og her kunne ikke findes noget lokoregionalt recidiv. Ved sidste kontrolbesøg 12 måneder efter operation blev der ved ultralydsskanning påvist en 1 1 cm stor polyp i galdeblæren. Der var ingen galdeblæresten at se. Ved opfølgning 21 måneder senere var polyppen vokset til 1,3 1,3 cm og efter 23 måneder til 1,6 cm i længste diameter.

Patienten fik foretaget en laparoskopisk kolecystektomi og postoperativ histologi viste metastaser fra renalcellekarcinom. Der var ingen tegn på penetration af galdeblærevæggens perimuskulære bindevæv. Immunohistokemiske prøver bekræftede metastase fra en primær nyretumor.

Efter yderligere 47 måneder blev patienten indlagt med vekslende afføringsmønster og træthed. Koloskopi viste intet abnormt. Computertomografi påviste proces i leveren, i begge lunger og to tumorer i pancreas. Onkologisk Afdeling havde ingen behandlingstilbud. Patienten afstod fra yderligere udredning.

Diskussion

Et af de kendte karakteristika for RCC er, at den indimellem kan metastasere på en uventet måde til f.eks. prostata, glandula parotis, næsen og paranasal sinus eller rygmarven. Benington et al fandt ved en opgørelse af autopsier af patienter med RCC galdeblæremetastaser i 0,6% af tilfældene (3 ud af 523 sager) [5]. Ved litteraturgennemgang har Aoki et al beskrevet, at der i litteraturen er beskrevet 20 tilfælde af kirurgisk resercerede patienter, der har haft metastase af RCC til galdeblæren [3]. Patienterne var i alderen 43 til 84 år, og 18 af patienterne var mænd. Ti af patienterne havde synkrone galdeblæremetastaser, og hos ti patienter med metakrone metastaser, blev tumorerne opdaget fra tre måneder til 27 år (gennemsnitligt 9,3 år) efter primær nefrektomi [3].

Mekanismen for spredningen af renalcellekarcinom synes at være hæmatogen. Metastasen udvikler sig oftest først som en submukøs knude og kan klinisk præsentere sig som en primær cancer i galdeblæren. I den aktuelle case var tumoren overvejende lokaliseret i muskellaget med en overliggende normal mucosa (Figur 1 ). Tumoren voksede igennem muskellaget, men ikke gennem det perimuskulære bindevæv. Dette er karakteristisk for metastaser til galdeblæren sammenlignet med primær galdeblærecancer, hvor der vil være dysplasi eller carcinoma in situ i den tilstødende mucosa.

Immunohistokemiske prøver med anvendelse af et panel af antistoffer, som inkluderede cytokeratin (CK), epitelial membran antigen (EMA) og vimentin, har vist sig at være værdifuld. Clear -celle-RCC er almindeligvis positiv for antistofferne cytokreatin AE1/AE3, EMA og vimentin, mens galdeblære-adenokarcinom næsten altid er negativ for vimentin [3]. Immuno-histokemiske prøver fra tumoren viste sig at være positive for cytokeratin, EMA og vimentin. Dette indikerede, at tumoren var en metastase af primær nyrecancer.

Bülent Kücükakin , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup.

E-mail: bulkuc01@geh.regionh.dk

Antaget: 17. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Særlig tak til Peter Nørgaard, Patologisk Afdeling, Herlev Hospital, for kritisk gennemlæsning af manuskriptet.