Content area

|
|

Renalt pseudoaneurisme - komplikation til nefrostomi

Forfatter(e)
1. reservelæge Anne Nørgaard, professor Steen Walter & overlæge Per Justesen Odense Universitetshospital, Røntgendiagnostisk Afdeling og Urologisk Afdeling


Renale arterieaneurismer er sjældne. Disse aneurismer har latent risiko for ruptur med deraf følgende høj mortalitetsrate. Perkutane renale procedurer kan føre til renovaskulære skader så som pseudoaneurismer. Uafhængig af nyreregion er punktur via fornix af en calyx relativt sikkert og forårsager kun skade på intrarenale kar i få procent af tilfældene. Renal pseudoaneurisme diagnostiseres oftest ved renal angiografi eller computertomografi. Selektiv renal embolisering betragtes som den mest hensigtsmæssige teknik til behandling af denne komplikation.

Incidensen af renalarterie-aneurisme (RAA) er ukendt, men estimeres til 0,1% i befolkningen [1]. Blandt de hyppigste årsager til dannelse af RAA er arteriosklerose og fibromuskulær dysplasi. Endvidere kan der udvikles iatrogen aneurisme efter nyrebiopsi og nefrostomianlæggelse. Fraset komplikationer som renovaskulær hypertension og hæmoragi i forbindelse med ruptur, er RRA'er oftest asymptomatiske. De fleste renale aneurismer bliver diagnostiseret ved computertomografi (CT) eller angiografi på mistanke om renovaskulær hypertension [2].

Vi præsenterer en patient med renalt pseudoaneurisme som komplikation til anlagt nefrostomi. Patienten blev behandlet med embolisering med coils.

Sygehistorie

En 64-årig mand blev indlagt på grund af svær, behandlingskrævende arteriel hypertension og aftagende nyrefunktion. Isotoprenografi viste ikke tegn på afløbshindring, men gav mistanke om obstruktion af højre nyrearterie. Højresidig renal angiografi viste ingen nyrearteriestenose, men et to centimeter stort aneurisme i nedre nyrepol. Pseudoaneurismet blev superselektivt emboliseret med coils, hvorefter aneurismet var totalt okkluderet (Figur 1 ). Denne behandling påvirkede ikke patientens nyrefunktion.

Fem år tidligere blev det forsøgt at anlægge et højresidigt nefrostomikateter med Seldinger-teknik. Indikationen herfor var akut postrenal uræmi og obstruktion som følge af medicininduceret retroperitoneal fibrose. I forbindelse med forsøget på anlæggelse af nefrostomien kom der pulserende blødning i kateteret, og proceduren måtte afbrydes.

Efterfølgende blev der på CT af abdomen påvist stor perirenal ansamling med anterior displacering af højre nyre. Patienten blev aflastet med dobbelt J-kateter.

Diskussion

Viscerale arterieaneurismer er sjældne, men har en høj mortalitetsrate ved ruptur (22%). De fleste er asymptomatiske [2]. Ved symptomgivende RAA kan der forekomme makroskopisk hæmaturi, flankesmerter, abdominal udfyldning og hypertension [3].

Typiske komplikationer til RAA er renovaskulær hypertension, renal arterietrombose, renalt infarkt og perirenalt hæmatom ved ruptur [1, 4].

Patofysiologien for dannelsen af viscerale arterieaneurismer er ringe beskrevet, men der er følgende risikofaktorer: arteriosklerose, hypertension, fibromuskulær dysplasi, inflammatorisk proces og traume [1, 2].

Invasive procedurer i form af biopsi og nefrostomi kan føre til vaskulær læsion med dannelse af pseudoaneurisme og arteriovenøs fistel [1,4]. Disse vaskulære misdannelser kan opstå umiddelbart efter intervention eller senere [3].

Sampio et al [5] har lavet anatomiske studier, der omhandler forholdet mellem intrarenale arterier og samlesystemet i nyrerne. Infundibulum i den posteriore del af nedre nyrepol betragtes som et sikkert område at benytte for at undgå indstik i arterier, når der skal anlægges nefrostomi. I omkring 38% af de nyrer, der blev undersøgt, fandtes dog en infundibulær arterie i dette område. Undersøgelser viste arteriel skade i 13% og venøs skade i 54% af nyrerene, i hvilke der var foretaget punktur i infundibulum i nedre pol.

Uafhængigt af nyreregion er det mest sikre at punktere fornix af en calyx, hvilket viste sig at forårsage læsion af intrarenale kar i en lav procentdel af de undersøgte tilfælde. Tilmed var der i tilfældene med læsion tale om perifere kar eksempelvis små venøse arkader.

RAA diagnosticeres oftest ved renal angiografi eller som tilfældigt fund ved computertomografi, ultralydskanning eller magnetisk resonans (MR)-skanning. Behandling i form af perkutan embolisering kan udføres i samme seance som diagnostisk angiografi [3, 4].

Symptomatisk aneurisme og aneurisme, som er større end 2,0 cm, bør behandles. Herudover bør også mindre aneurismer hos fertile kvinder og aneurismer hos hypertensionspatienter behandles invasivt [1]. Behandling af viscerale arterieaneurismer har traditionelt bestået i kirurgi. Introduktion af endovaskulær behandling i form af stent graft og/eller embolisering med coils har ændret behandlingsmulighederne såvel som indikationerne [2]. Selektiv renal embolisering er nu guldstandard i behandlingen af RAA'er med en succesrate på mere end 80%. I forhold til kirurgi er endovaskulær behandling mindre invasiv, har en lavere komplikationsrate og kan ved superselektiv embolisering spare nyrevæv [2, 4].


Anne Nørgaard, Højskolevej 20, DK-7100 Vejle.
E-mail: canu@mail.dk

Antaget: 30. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen



  1. Eskanderi MK, Resnick SA. Aneurysms of renal artery. Semin Vasc Surg 2005;18:202-8.
  2. Saltzberg SS, Maldonado TS, Lamparello PJ et al. Is endovascular therapy the preferred treatment for all visceral artery aneurysms? Ann Vasc Surg 2005;19:507-15.
  3. Lee RS, Porter JR. Traumatic renal artery pseudoaneurysm: diagnosis and management techniques. J Trauma 2003;55:972-8.
  4. Massulo-Aguiar MF, Campos CM, Rodrigues-Netto Jr N. Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy. Angiotomographic assessment and endovascular management. Int Braz J Urol 2006;32:440-4. LI>
  5. Sampio F, Zanier JF, Aragao AH et al. Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study. J Urol 1992;148:1769-73.


Reference: 
Ugeskr Læger 2009;171(11):876-877
Blad nummer: 
Sidetal: 
876-877
Summary Renal pseudoaneurysm - a complication of nephrostomy Ugeskr Læger 2009;171(11):876-877 Renal artery aneurysms are rare. These aneurysms have a potential for rupture, resulting in high mortality rates. Percutaneous renal procedures may lead to renovascular injury such as pseudoaneurysms. Regardless of the kidney region, puncture through a fornix of a calyx is relatively safe and only causes injury to an intrarenal vessel in a few percent of the cases. Renal pseudoaneurysm is usually diagnosed by renal angiography or computed tomography. Selective renal embolization is currently considered the most appropriate technique in the treatment for this complication.
  1. Eskanderi MK, Resnick SA. Aneurysms of renal artery. Semin Vasc Surg 2005;18:202-8.
  2. Saltzberg SS, Maldonado TS, Lamparello PJ et al. Is endovascular therapy the preferred treatment for all visceral artery aneurysms? Ann Vasc Surg 2005;19:507-15.
  3. Lee RS, Porter JR. Traumatic renal artery pseudoaneurysm: diagnosis and management techniques. J Trauma 2003;55:972-8.
  4. Massulo-Aguiar MF, Campos CM, Rodrigues-Netto Jr N. Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy. Angiotomographic assessment and endovascular management. Int Braz J Urol 2006;32:440-4.
  5. Sampio F, Zanier JF, Aragao AH et al. Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study. J Urol 1992;148:1769-73.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar