Reparation med anuloplastikring hos yngre med aortainsufficiens

Aortainsufficiens (AI) er en hyppig klapsygdom med en incidens på op til 13% hos mænd og 8,5% hos kvinder [1]. AI kan være forårsaget af medfødte, reumatiske, infektiøse og degenerative tilstande og kan ubehandlet føre til venstresidigt hjertesvigt, kardiogent shock og død [2]. Traditionelt har den foretrukne behandling af svær symptomatisk AI været udskiftning af aortaklappen med en klapprotese [2]. Klapproteser har dog en risiko for degeneration samt infektion, hvilket kan medføre behov for reoperation. Visse klaptyper nødvendiggør desuden livslang antikoagulationsbehandling med risiko for alvorlige komplikationer som blødning eller trombose [3]. Disse komplikationer har stimuleret udviklingen af klapbevarende operationsteknikker, hvor man bibeholder den native klap. Ved disse procedurer anlægges en anuloplastikring omkring aortaroden for at stabilisere og forebygge redilatation af aortaroden. Fordelen ved klapbevarende procedurer er færre komplikationer og længere holdbarhed end udskiftning med en klapprotese [4-7]. Der findes flere typer anuloplastikringe på markedet, men der foreligger ingen retningslinjer for kirurgisk procedure eller valg af anuloplastikring. Formålet med denne artikel er at redegøre for den kirurgiske behandling af AI med klapbevarende procedurer med anuloplastikring som et alternativ til konventionel udskiftning af aortaklappen.

Patofysiologi

AI opstår ved utilstrækkelig sammenlukning af aortaklappens flige, hvilket medfører regurgitation af blodet fra aorta til venstre ventrikel. Regurgitationen volumenbelaster venstre ventrikel, hvilket ultimativt kan føre til hjertesvigt og død. AI forekommer hyppigst som følge af en udvidelse af aortaroden, hvilket øger afstanden imellem fligene (Figur 1) eller ved prolaps af en eller flere flige. Andre årsager til AI er infektiøs endokarditis, hvor der kan opstå huller eller vegetationer på fligene, eller reumatisk sygdom, hvor fligene bliver rigide. Den underliggende årsag til AI er afgørende for valg af behandling i forhold til udskiftning af klappen eller reparation [9].

Diagnose og prognose

Karakteristisk for det kliniske billede ved AI er en langvarig symptomfri periode, hvor det eneste objektive fund kan være en diastolisk mislyd. Dette gør AI vanskelig at detektere og kan medføre forsinket diagnose. Diagnosen stilles primært ved ekkokardiografi, hvor klapfligenes morfologi og den udløsende mekanisme beskrives (prolaps, perforation eller restriktion) [9]. Sværhedsgraden af kronisk AI bedømmes ud fra påvirkning af venstre ventrikels funktion og kan kvantificeres yderligere ved måling af vena contracta. Hersker der usikkerhed om sværhedsgraden, kan der foretages MR-skanning af hjertet.

AI er en alvorlig sygdom, der ubehandlet har en dårlig prognose. Patienter med moderat og svær AI uden symptomer har en årlig risiko på ca. 5% for at udvikle hjertesvigt og op til 0,5% risiko for pludselig uventet død [10]. Asymptomatiske patienter bør tilbydes operation, hvis de har nedsat venstre ventrikel-uddrivningsfunktion (EF) < 50% betinget af AI eller dilateret venstre ventrikel (systolisk venstre ventrikeldimension på > 5,0 cm). Ved nedsat EF stiger den årlige mortalitet til ca. 5% hos asymptomatiske patienter og op til 10-20% hos symptomatiske patienter [9]. Patienter med mild AI bør derfor følges systematisk med jævnlig klinisk og ekkokardiografisk kontrol.

Behandling med klapprotese

I Danmark tilbydes størstedelen af patienterne med symptomatisk svær AI indsættelse af en biologisk eller mekanisk klapprotese.

Den biologiske aortaklap har en medianholdbarhed på 8-15 år, med stor variation afhængigt af patientens alder, hvor den for yngre patienter har kortest holdbarhed. Klappen svigter på grund af degeneration af protesematerialet [11]. En mekanisk aortaklap degenererer ikke og holder typisk livslangt, hvorfor denne vanligvis bruges til patienter < 65 år. En mekanisk aortaklap nødvendiggør, at patienten skal være i livslang antikoagulationsbehandling, hvilket medfører en risiko for alvorlig blødning på 1-2% pr. år [3]. Ved begge typer aortaklapper har patienten en risiko for proteseendokarditis [12].

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) er ikke en primær behandlingsmulighed for patienter med AI, da anulus typisk er udvidet, og TAVI-behandling i øvrigt kræver udtalt ringkalcifikation, for at klappen forbliver in situ.

Samlet set har patienter, der har fået foretaget klapsubstitution, en væsentligt ringere overlevelse end baggrundspopulationen [13, 14]. Omkring 50% af patienterne med enten en mekanisk eller en biologisk aortaklapprotese vil have haft en komplikation efter ti år [3, 15]. Hvis man i stedet reparerer aortaklappen, kan man reducere denne risiko til 12% efter ti år [16]. Herudover giver reparation af aortaklappen mulighed for sekundær intervention med kirurgisk klapsubstitution eller TAVI, hvor en aortaring kan stabilisere anulus og muliggøre valve-in-ring-behandling.

Reparation af aortaklappen

Hvor der tidligere har været problemer med holdbarheden og kvaliteten af reparationerne, viser flere studier nu, at hos patienter med AI og evt. aortarodsdilatation er klapreparation klapsubstitution overlegen [4-7]. I et stort prospektivt kohortestudie sammenlignede man en gruppe af 261 patienter med AI, der enten undergik en reparationsprocedure eller udskiftning af aortaklappen med en mekanisk aortaklapprotese [17]. Behandlingerne var ligeværdige i reduktion af AI, men reparationerne reducerede risikoen signifikant for klaprelaterede dødsfald og blødningsepisoder over en fireårsopfølgningsperiode.

En velbeskrevet risikofaktor for tilbagevendende AI efter aortaklapreparation er en dilateret aortaanulus (> 25 mm). Derfor er en vigtig del af behandlingen at stabilisere og ofte mindske diameteren af anulus med en subvalvulær anuloplastikring for at sikre en holdbar og stabil reparation [18, 19]. Samtidig er det ønskeligt for den hæmodynamiske funktion at bevare en vis fleksibilitet i aortaroden, så den ikke bliver omdannet til et stift rør.

Ved reparationsprocedurer bør der således vælges en anuloplastikring med stabiliserende egenskaber. For at imitere den native aortarods biomekaniske egenskaber og sikre lang holdbarhed foretrækker man ofte at anvende en fysiologisk udvidelig ring, der følger ændringerne i hjertecyklussen. Den operative tilgang til reparationen afhænger af den ringtype, der vælges. Den mest udbredte kirurgiske tilgang er en enkelt ekstern aortaring, men der findes også udvidede eksterne støtteenheder og interne aortaringe, der dog sjældent anvendes.

Valg af kirurgisk procedure

Der findes flere typer aortarodsdilatation, der kan udløse AI. Disse fænotyper er vigtige at differentiere imellem for valg af kirurgisk procedure (Figur 2). Hvis aortaroden er dilateret, anbefales det at udføre en reparation af aortaroden med indsættelse af en rørprotese i aortaroden (remodelleringsprocedure) og en anuloplastikring omkring aortaanulus eller en rørprotese i aortaroden, der går helt ned til aortaanulus (reimplantationsprocedure). Hvis aortarodsdilatationen alene er lokaliseret til aorta ascendens, vælges oftest en rørprotese i aorta ascendens og en anuloplastikring i aortaanulus uden at udskifte selve aortaroden. Hvis der er isoleret AI uden dilatation af aortaroden eller aorta ascendens, kan man vælge en dobbeltringsprocedure, hvor man indsætter to anuloplastikringe i hhv. aortaanulus og den sinotubulære overgang (STJ) typisk med samtidig plastik på aortaklappen. Denne dobbeltringsprocedure er vist at kunne reducere risikoen for recidiv af svær AI og kirurgisk reintervention sammenlignet med kun én ring i aortaanulus [21].

Reparation med ekstern aortaring

Der findes flere eksterne ringe af varierende materialer og med enten et åbent eller lukket design. Fordelen ved en ekstern åben ring er, at den kan bruges til reparationer af aortaklappen, hvor aortaroden ikke skal udskiftes (Figur 2B og C).

Aortaroden varierer i struktur og biomekaniske egenskaber svarende til de enkelte segmenter og niveauer [20, 22]. Aktuelt findes der dog ikke eksterne aorta ringe med et heterogent design.

To hyppigt anvendte eksterne ringe er en Dacronring konstrueret fra en Dacronrørprotese (Vascutek, Terumo, Japan) og en suturring bestående af polytetrafluoroætylen (PTFE) (Figur 3 B og C) [5, 23]. I et dansk studie fra 2019 indikeredes det i en grisemodel, at Dacronringen har en bedre hæmodynamisk profil end PTFE-suturen til behandling af AI [24]. Der hersker dog fortsat usikkerhed om Dacronringens ydeevne over tid. Tidligere undersøgelser har vist, at når Dacronringen anvendes som graftprotese, ses dilatation på op til 20% inden for de første 18 mdr. efter implantation. Hvis lignende udvidelseshastigheder forekom med en anuloplastikring, ville det påvirke dens evne til at stabilisere og reducere diameteren af aortaanulus og medfølgende recidiv af AI [25]. Desuden har Dacronringen vist tendens til reduceret evne til ekspansion af anulus over tid (17% ved udskrivelse mod 9% to år senere). Selvom denne tendens er inden for det fysiologiske normalområde, giver det grund til bekymringer om en mulig betydende tidsafhængig stivhed af Dacronringens materiale [25].

En tredje mulighed er EXTRA-AORTIC Ring, som er den første specialdesignede anuloplastikring til aorta. Den anvendes i stigende grad i Nordamerika, Europa og Asien og er udviklet af pioneren Emmanuel Lansac. Ringen har vist lovende resultater og er udviklet med det formål at efterligne den fysiologiske aortarodsdynamik [23]. Dog er det karakteristisk for denne anuloplastikring, at det er en lukket ring, som derfor ikke kan anvendes til isoleret reparation af aortaklappen, medmindre kranspulsårerne frigøres og reimplanteres [18] (Figur 2A).

Hvis der ses dilatation over en længere strækning af aortaroden, er der på enkelte centre mulighed for en mere individualiseret behandling: personalised external aortic root support, en computerfremstillet protesemodel, der placeres omkring aorta og tilpasses den enkelte patient [26].

Anuloplastikringe, der indsættes inden i aorta, er mindre udbredte end de eksterne ringe. De interne ringe kritiseres for at kunne interferere med aortaklappens bevægelse og medføre risiko for hæmolytiske og tromboemboliske events [27].

Status for aortaklapreparationer nationalt og internationalt

Ifølge internationale guidelines på området bør reparation overvejes hos unge patienter med AI og aortarodsdilatation og udføres af erfarne kirurger [28]. Behandlingen er således efterhånden veletableret, har vist gode resultater og er skånsom for patienterne. Men hvad er så årsagen til, at aortaklapreparation til denne patientgruppe fortsat ikke er en standardbehandling på alle danske hjertecentre? Formentlig skyldes det manglende ekspertise på grund af den relativt snævre patientpopulation, som er fordelt og diagnosticeret i hele landet. Operationen betragtes som mere udfordrende end udskiftning af aortaklappen [4, 29], og hvis det desuden er vanskeligt at opnå tilstrækkeligt volumen og dermed rutine for den enkelte kirurg, bliver ekspertisen svær at oparbejde. I Danmark udføres der i øjeblikket kun få klapbevarende procedurer på få centre, og der er fortsat et stort potentiale for at udbrede behandlingen.

I opgørelser er det vist, at det er teknisk muligt at reparere aortaklappen hos ca. 80% af patienterne med AI [18]. Dog viser tal fra Society of Thoracic Surgeons database, at kun 14% af de patienter, der opereres for AI, får repareret deres aortaklap [18]. Det estimeres, at der årligt udføres ca. 300 operationer for AI i Danmark. Hvis man skulle udnytte det fulde potentiale for aortaklapreparationer og dermed reparere aortaklappen hos 80% af patienterne med AI, ville det svare til ca. 240 operationer årligt.

Da der ses en klar reduktion i frekvensen af komplikationer ved aortaklapreparationer i sammenligning med ved klapproteser, bør det være en førstevalgsbehandling, som man stiler efter at få etableret i Danmark. For at opnå et tilstrækkeligt højt patientvolumen og derved tilstrækkelig kirurgisk ekspertise kan løsningen være at centralisere behandlingen på enkelte centre.