Respirationsstøttende behandling i hjemmet

Inden for det lungemedicinske speciale har der været stigende interesse for hjemmebehandling af kronisk lungesyge personer, som har brug for respirations- og/eller ventilationsstøtte. Brugen af respirationsstøttende behandling i hjemmet (long-term high-flow nasal cannula (LT-HFNC)) og hjemmebehandling med noninvasiv ventilation (long-term non-invasive ventilation (LT-NIV)) er blevet en integreret del af den kliniske praksis med sigte på at forbedre patienternes livskvalitet og prognose [1, 2]. Ydermere har der været fokus på hjemmebehandling med baggrund i samfundsudviklingen, hvor økonomiske udfordringer og begrænsede personaleressourcer nødvendiggør omstrukturering. Antallet af indbyggere over 60 år stiger fortsat i Danmark, og sideløbende bliver manglen på sundhedspersonale større. Der er politisk bevågenhed på at benytte digital teknologi for at frigive tid til kerneopgaver som en løsning på dette problem.

HFNC blev primært udviklet til akutbehandling inden for neonatalogien omkring årtusindeskiftet [3]. Senere er behandlingen indført til voksne patienter med hypoksisk svigt i intensivt regi og efterfølgende til behandling af akut respirationssvigt til patienter på almindelige sengeafdelinger. I de seneste ti år er HFNC i stigende grad blevet benyttet til hjemmebehandling hos udvalgte patientgrupper.

NIV blev etableret under polioepidemien i 1952 og er en videreudvikling af jernlungen [4]. Sidenhen blev NIV indført i akutbehandlingen på hospitalerne, først i intensivt regi og derefter på medicinske sengeafdelinger til behandling af respiratorisk acidose eventuelt kombineret med hypoksæmi. I midten af 1980’erne startede LT-NIV-behandlingen af patienter med kronisk respirationssvigt.

Til hjemmebehandling bør man i forbindelse med begge modaliteter fokusere på brug af komfortindstillinger samt at sikre patienternes autonomi og forbedre mukociliær clearance. Målet er at reducere morbiditet og mortalitet samt øge livskvaliteten.

RESPIRATIONSSVIGT

Type 1-respiratorisk svigt

Type 1-respiratorisk svigt, eller hypoksisk respiratorisk svigt, opstår, når iltmætningen i blodet er nedsat og CO₂-niveauet er normalt eller lavt. Denne tilstand skyldes oftest nedsat diffusion af ilt fra lungerne til blodet, ventilation-perfusions-mismatch eller problemer med den oxygenbindende kapacitet i blodet. Udskillelsen af CO₂ fra blodet forbliver intakt, da diffusionskapaciteten af CO₂ er over 20 gange større end af O₂ [5].

Type 2-respiratorisk svigt

Type 2 respiratorisk svigt, eller hyperkapnisk svigt, opstår som følge af nedsat ventilationsfunktion og heraf nedsat udskillelse af CO₂ fra blodet. Ofte er tilstanden kombineret med hypoksisk svigt.

HJEMMEBEHANDLING MED NASALT HIGH FLOW

Indikationen for LT-HFNC er kronisk hypoksisk svigt, recidiverende eksacerbationer hos patienter med KOL og behandling af patienter, som har KOL og kronisk hyperkapnisk svigt og ikke tåler NIV [6].

Det er omdiskuteret, hvordan HFNC ændrer de fysiologiske forhold i lungerne, så det respiratoriske arbejde lettes. Nettoeffekten er, at tidalvolumen øges, oxygeneringen forbedres, dead space reduceres, og respirationsfrekvensen nedsættes [1, 7].

Der foreligger få RCT foruden en række korterevarende studier om LT-HFNC til behandling af patienter med KOL [3]. Tendensen i disse studier er, at LT-HFNC kan forebygge eksacerbationer og indlæggelser [8]. Resultaterne af studierne indikerer også, at behandlingen er særlig effektiv til behandling af patienter med hyppige eksacerbationer samt øger patienternes livs- og søvnkvalitet [1, 9]. Desuden ses det, at pCO₂-niveauet stabiliseres over tid hos patienter med KOL [10-12].

Ved HFNC opvarmes atmosfærisk luft til 31-37 °C og mættes med fugt. Apparatet kan generere et flow på 15-60 l/min. Luftflowet leveres gennem et nasalkateter. Der kan tilsluttes ilt til apparatet, så iltfraktionen (FiO₂) kan titreres som ønsket i intervallet 21-100%, oftest maks. 60% i hjemmet og på almindelige sengeafsnit. På Figur 1 ses en kvinde, som benytter sig af LT-HFNC. HFNC ordineres med flow (l/min), FiO₂ (%), iltflow (l/min) og temperatur (°C) [6]. FiO₂ justeres under hensyntagen til en ordinereret acceptabelt saturation. Den fugtede, opvarmede luft bidrager til at opretholde det normale luftvejsepitel og gøre luftvejene mere modstandsdygtige over for inflammation og infektion. Ydermere øges den mukociliære clearance, hvor slim og partikler, der opsamles i luftvejene, fjernes vha. effektiv cilieaktivitet [13]. Viskositeten af slim i luftvejene nedsættes ved HFNC-behandling, hvorved slimen er nemmere at hoste op. Derimod øges viskositeten af slimen ved brug af konventionel nasal tøriltbehandling, hvilket gør det besværligt at hoste slimen op. For praktiske oplysninger om LT-HFNC, se Tabel 1.

Der er ikke konsensus om intervallet mellem kontrollerne ved HFNC-behandling, men forfatterne anbefaler at kontrollere indstillinger, valg af næsekateder mv. i forbindelse med øvrige planlagte kontroller, f.eks. iltkontroller. Ved kontrollerne lægges der vægt på anvendelse, bivirkninger, livskvalitet samt antallet af eksacerbationer og pneumonier. Der kan suppleres med en arteriegasmåling for at monitorere pCO₂.

HJEMMEBEHANDLING MED NONINVASIV VENTILATION

Inden for det lungemedicinske speciale er det primært patienter med KOL med type 2-respiratorisk svigt, som behandles med NIV.

Ifølge danske guidelines er indikationerne for LT-NIV hos patienter med KOL: 1) tre NIV-krævende eksacerbationer inden for et år, 2) hvis patienten ikke kan trappes ud af NIV under indlæggelse, eller 3) persisterende hyperkapni ≥ 7,0 kPa 2-4 uger efter en NIV-krævende eksacerbation [14].

På nuværende tidspunkt foreligger der 49 RCT om behandling i hjemmet af patienter med KOL [2]. På LT-NIV-området er evidensen for reduktion i antallet af indlæggelser det mest konsistente fund, ligesom en reduktion i antallet af genindlæggelser hos patienter med KOL med hyperkapni er set i flere studier [2, 15, 16].

Ved NIV anvendes der to trykniveauer, inspiratory positive airway pressure (IPAP) og expiratory positive airway pressure (EPAP) til understøttelse af vejrtrækningen. IPAP øger tidalvolumen og nedsætter pCO₂-niveauet. Ved EPAP opretholdes det positive tryk i luftvejene under eksspirationen, hvilket holder luftvejene åbne og rekrutterer alveoler. Derved sikrer EPAP en mere effektiv udvaskning af CO₂ og forbedrer oxygeneringen [5]. Sammen skaber IPAP og EPAP en cyklus af positivt tryk. Trykforskellen mellem IPAP og EPAP kaldes pressure support (PS) eller trykstøtte. PS letter det respiratoriske arbejde, aflaster respirationsmusklerne og forbedrer gasudvekslingen. Der findes adskillige ventilationsmodi, men oftest benyttes spontan/timet (S/T-modus) eller volume-assured pressure support (VAPS) til kronisk type 2-svigt hos patienter med KOL. De fleste patienter foretrækker at sove med LT-NIV-apparatet på om natten, men behandlingen kan også bruges ved middagshvil og i vågen tilstand (Figur 2). Se Tabel 2 for detaljer om valg af modus. Det er primært patientens egen respiration, som styrer skiftet mellem inspiration og eksspiration. På trods af at ventilationen primært er betinget af patientens egenventilation, indstilles der dog en inspirationstid (Ti) og en inspirationstid-ekspirations-ratio for at undgå hyperinflation og sikre tilstrækkeligt luftskifte. Yderligere indstilles en backupfrekvens, så apparatet overtager ventilationsstyringen, hvis patientens respirationsfrekvens kommer under det indstillede. Luftfugteren i apparatet bør benyttes for at opretholde god mukociliær clearance [5]. Se Tabel 2 for en oversigt over praktiske forhold ved LT-NIV.

Der er tilknyttet telemedicinske platforme til LT-NIV-behandling, og de kan med fordel benyttes til monitorering af patienternes behandling. Platformen modtager dagligt data fra patienternes NIV-apparater såsom timeforbrug, tidalvolumen, anvendt IPAP- og EPAP-tryk, maskelækage m.m. Data kan anvendes proaktivt, og således kan ambulatoriet aflæse data rutinemæssigt eller få notifikationer via prædefinerede alarmgrænser [17]. Det muliggør en digital styret hjemmemonitorering af patienterne. Hvis der er behov for at ændre indstillinger på NIV-apparatet, kan det gøres ved fjernstyring via den telemedicinske platform.

Ud over den telemedicinske monitorering følges patienterne med regelmæssige fysiske kontroller i et lungemedicinsk ambulatorium. Ved kontrollen afdækkes patientens oplevelse af bivirkninger, livskvalitet og udfordringer. Der følges op på adhærens og effekt af behandlingen. Det tilstræbes med LT-NIV at reducere pCO₂ til normalt niveau eller minimum 20% reduktion over tid for at sikre optimal effekt af behandlingen [14, 18].

En stor del af de patienter, som er i behandling med LT-NIV, har en særdeles lav performancestatus, hvorfor fysisk fremmøde i ambulatoriet kan være en udfordring. Ud over den telemedicinske platform arbejdes der i nogle danske regioner på at udvikle en løsning, hvor patienternes behandling følges i eget hjem. Dette gøres vha. transkutane CO₂-målinger via en såkaldt kapnograf, som kan udføre både spotmålinger og længerevarende målinger. Samtidig monitoreres patienternes saturation. Således er det muligt at monitorere udvaskningen af CO₂ samt ved hypoksi at tilkoble og titrere ilt til NIV-apparatet.

DISKUSSION

Både LT-HFNC-behandling og LT-NIV er nye behandlingstiltag, som kan hjælpe med at reducere antallet af forværringer og muligvis også indlæggelser hos patienter med KOL og kronisk respiratorisk svigt. Der er dog stadig behov for mere viden på området.

Behandling med NIV-modaliteter i eget hjem har været et fokusområde for både behandlere og politikere i en længere årrække. NIV har i flere år været benyttet til andre patientgrupper såsom patienter med overvægtsrelateret hypoventilation og patienter med muskeldegenerative sygdomme samt den lignende behandling med continuos positive airway pressure til patienter med søvnapnø. Der arbejdes med LT-HFNC til andre patientgrupper, f.eks. patienter med bronkiektasi og interstitiel lungesygdom [13, 19-25]. Ved hjemmebehandling af svært syge patienter med KOL med kronisk respirationssvigt har der, ud over reduktion af eksacerbationer og indlæggelser, været særligt fokus på at sikre patienternes adhærens og tryghed ved behandlingen [2, 9].

Særligt på LT-HFNC-området er der forsat behov for studier, som kan underbygge den viden, de nuværende studier har indikeret [3]. På verdensplan pågår der for indeværende flere multicenter-RCT, som har et studiedesign, der er sammenligneligt med de allerede foreliggende studier [26, 27]. Fremtidig forskning bør, foruden at underbygge viden, fokusere på praktiske spørgsmål omkring behandlingen, f.eks. afklaring af tidsmæssigt optimalt brug af LT-HFNC.

Der er ved LT-HFNC-behandling af patienter med KOL ikke påvist en reduktion i mortalitet [28]. Det foreligger imidlertid kun ét langvarigt RCT, som inkluderede svært syge patienter med kronisk respiratorisk svigt (iltbehandling gennemsnitligt i 18 mdr. forud for inklusion) og betydelig komorbiditet [28]. På LT-NIV-området har man i et studie påvist reduktion i mortalitet med NIV [18]. Inden for begge områder er der behov for at bekræfte disse fund med langvarige RCT’er.

Der foreligger på begge områder studier, der klart indikerer, at behandlingerne er omkostningseffektive [29, 30]. Disse studier er værdifulde, når hjemmebehandlingens rolle i det fremtidige sundhedsvæsen skal diskuteres. I fremtidige studier bør man dog også fokusere specifikt på, om behandlingerne er ressourcebesparende for sundhedsvæsenet, hvilket yderligere kan underbygge deres plads. Danske Regioners Behandlingsråd har igangsat en analyse om anvendelse af LT-NIV til patienter med KOL.

KONKLUSION

Hjemmebehandling med respirations- og ventilationsstøttende modaliteter er i en stor udvikling. Det er muligt at behandle type 1- og type 2-respiratorisk svigt omkostningseffektivt vha. apparatur i hjemmet. Begge behandlinger er påvist at reducere antallet af eksacerbationer hos patienter med fremskreden lungesygdom. I fremtidige studier bør man dels underbygge viden på LT-HFNC-området, dels fokusere på praktiske forhold omkring behandlingsoptimering.