Resultater 4-7 år efter laparoskopisk fundoplikation for gastroøsofageal refluks

Introduktion: Arbejdet er en efterundersøgelse af de 90 patienter, der kunne kontaktes, ud af de første 100 patienter, som fik foretaget laparoskopisk fundoplikation for gastroøsofageal refluks for 4-7 år siden.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er udført som en spørgeskemaundersøgelse. Subjektiv reflukskontrol og patienternes tilfredshed med resultatet, bivirkninger ved operationen og komplikationer blev brugt som parametre. Patienter, som angav reflukssymptomer eller bivirkninger, blev indkaldt til samtale, gastroskopi og evt. pH-måling.

Resultater: 90% havde ingen eller beskeden halsbrand. 5% oplevede sur regurgitation om natten eller under arbejde, og 6% oplevede det efter måltider. Dysfagi optrådte hos 6%, der kun spiste blød mad. Henholdsvis 40% og 73% oplevede generende borborygmi og flatulens. 86% var glade for at være blevet opereret. 9% fortrød operationen på grund af manglende effekt på symptomerne, borborygmi og flatulens, recidiv af refluks eller utryghed ved ikke at kunne kaste op. 5% var i tvivl om, hvorvidt de ville lade sig operere igen.

Diskussion: Laparoskopisk fundoplikation giver god reflukskontrol efter 4-7 år, idet 90% er uden eller med kun beskedne reflukssymptomer, og 86% er tilfredse med operationsresultatet. Bedst resultat havde patienter, der fik påvist patologisk refluks ved præoperativ døgn-pH-måling. Påvisning af synlig øsofagit ved endoskopi havde ikke samme prædiktive værdi. Morbiditeten er beskeden, men borborygmi og flatulens udgør et betydeligt problem, der ikke bedres med tiden, og som man må sikre sig, at patienten forstår og accepterer.

Gastroøsofageal refluks (GORD) behandlet med laparoskopisk fundoplikation har på kort sigt vist gode resultater [1], idet 93% var uden halsbrand tre måneder efter operationen, og 91% også ville have ladet sig operere, hvis de havde kendt resultatet før operationen. Samme effektive virkning på GORD-symptomer initialt er fundet efter åben fundoplikation, men efter fem år var fraktionen af patienter uden reflukssymptomer faldet til 80% [2].

Vi har ønsket at belyse resultatet af laparoskopisk fundoplikation efter 4-7 år.

Materiale og metoder

Nærværende arbejde er en spørgeskemaundersøgelse af de første 100 patienter, der blev opereret for 4-7 år (mediant 5,5 år) siden (Figur 1 ). Resultaterne tre måneder efter operationen, med detaljer om patienter og operationer, er tidligere blevet publiceret [1]. Præoperativ påvisning af patologisk refluks ved pH-måling krævede pH < 4 i mere end 9% af døgnet. Graden af øsofagit er angivet efter LA-konventionen som grad A-D [3].

Ti patienter udgik. Seks var døde, og dødsårsagerne var uden relation til operationen. En døde ved en senere operation, hvor fundoplikationen blev taget ned på grund af svær borborygmi og flatulens. To patienter var emigreret. En patient responderede ikke.

Halvfems patienter, der alle blev opereret laparoskopisk, besvarede spørgeskemaet og indgik således i undersøgelsen. Patienternes alder på opgørelsestidspunktet var 26-80 år (median 53 år) og kønsratioen (m/k) var 45/45. Graden af halsbrand, »rumlen« i maven, udspilingsfornemmelse og flatulens blev angivet på en skala fra 1 til 5. Synkebesvær blev gradueret fra 1 til 5: ingen synkeproblemer: 1, kødstykker kunne sidde fast: 2, kunne spise blød mad: 3, kunne spise flydende kost: 4, kunne kun drikke: 5. Brug af syresekretionshæmmende medicin blev registreret. Endelig blev patienterne bedt om at angive, om de ville have ladet sig operere, hvis de havde kendt resultatet. Alle patienter blev tilbudt en samtale, og de, der angav symptomer på GORD, eller som anvendte medicin mod mavesyre, blev kontaktet og tilbudt en samtale og en gastroskopi. Var der synlig øsofagit, blev der foretaget 24-timers pH-måling. Endelig blev det registreret, om der siden operationen var blevet foretaget gastroskopi eller operation på grund af recidiv af symptomer eller komplikationer ved operationerne.

Statistik

Der blev anvendt χ2 -test. Signifikansniveau: p< 0,05.

Resultater

Effekten på halsbrand og syreregurgitation ses i Figur 2A . 90% havde ingen eller kun let halsbrand. Syreregurgitation oplevedes aldrig eller kun sjældent om natten af 95%, under arbejde af 94%, og postprandialt af 91% (Figur 2A).

86% fandt resultaterne af operationen enten tilfredsstillende (8%) eller meget tilfredsstillende (78%) (Figur 3 ). Til sammenligning er anført resultaterne ved tremånederskontrollen.

Tre var tre måneder efter operationen utilfredse med resultatet, men var på opgørelsestidspunktet tilfredse. Den ene havde fået løsnet en for stram tillukning af crura diaphragmatica.

Fem patienter, der efter tre måneder var tilfredse med resultatet, havde på opgørelsestidspunktet fortrudt. Årsagen var hos en recidiv af reflukssymptomer, fordi fundoplikationen var gået op efter to år. To fortrød på grund af borborygmi og flatulens. Den ene fik derfor taget fundoplikationen ned et år efter operationen. En fandt det utrygt ikke at kunne kaste op, men havde dog aldrig oplevet det som et reelt problem. En havde igen fået smerter i epigastriet som før operationen, men fundoplikationen fandtes intakt ved gastroskopi. Hos ingen har vi haft mistanke om eller observeret displacering af fundoplikatet til thorax.

Fire var utilfredse med resultatet efter tre måneder og ændrede ikke mening. Årsagen var manglende effekt på symptomerne hos tre og borborygmi og flatulens hos en.

Hos 71 patienter blev der præoperativt foretaget såvel gastroskopi som 24-timers pH-måling. Sammenhængen mellem operationsresultatet og resultatet af disse præoperative undersøgelser ses i Tabel 1 . Der var signifikant flest patienter med pH < 4 i øsofagus i mere end 9% af døgnet, der var tilfredse med resultatet (p < 0,05). Påvisning af synlig øsofagit havde derimod ingen indflydelse på patienternes tilfredshed. Ti patienter blev opereret uden at have hverken synlig øsofagit eller pH < 4 i mere end 9% af døgnet. Fem af disse havde patologisk refluks enten om dagen eller om natten, tre havde enten lavt sphinctertryk, histologiske tegn på refluks eller et stort hiatushernie med smerter ved fødeindtagelse. En havde ikke haft refluksepisoder i det døgn, hvor pH-målingen foregik, men havde effekt af protonpumpehæmmer og ønskede derfor operationen, trods det manglende objektive holdepunkt for refluks. Patienten fortrød operationen.

Syresekretionshæmmende medicin

Otteogtres (76%) anvendte aldrig syrehæmmende medicin efter operationen. Elleve (12%) anvendte dette daglig. Årsagen var recidiv af reflukssymptomer hos fire, der hos to skyldtes, at fundoplikationen var gået op. To havde henholdsvis ulcus duodeni og ulcus præpyloricum uden reflukssymptomer. Fem havde ukarakteristiske symptomer (fire havde smerter i epigastriet, og en havde brænden i munden) og fandt i øvrigt ikke, at den anvendte syresekretionshæmmer hjalp. En havde øsofagit grad C. Årsagen var formentlig en for lavt placeret fundoplikation. En ville ikke gastroskoperes. Elleve (12%) anvendte syrehæmmer periodevis. Otte af disse havde ingen halsbrand, to havde lettere halsbrand (angav 2 på en 5-skala), og en sværere halsbrand (angav 3 på en 5-skala).

Bivirkninger ved laparoskopisk fundoplikation

I Figur 2 B ses frekvensen af synkebesvær, borborygmi og flatulens. Der var ingen eller beskedne synkeproblemer hos 94% og moderate problemer, der kun tillod patienterne at spise blød mad, hos 6%. Henholdsvis 40% og 73% oplevede borborygmi og flatulens i generende grad.

Reoperationer i observationsperioden

Syv af 90 (8%) blev reopereret for problemer i relation til den laparoskopiske fundoplikation. En blev opereret på grund af for lavt placeret fundoplikation. En havde synkebesvær på grund af for stram tillukning af hiatus oesophagi. To blev reopereret laparoskopisk, fordi fundoplikationen var gået helt eller delvist op. Begge fik tilfredsstillende resultat efter reoperationen. To fik mindre hernier i trokarhuller, og en fik nedtaget fundoplikationen. Herudover døde yderligere en patient af de oprindelige 100 patienter på grund af øsofagusperforation ved nedtagning af fundoplikationen, hvilket patienten ønskede på grund af borborygmi og flatulens - på trods af vellykket reflukskontrol.

Gastroskopi efter operationen

Syv blev gastroskoperet inden tre måneder efter operationen [1]. Fire blev gastroskoperet senere på grund af recidiv af reflukssymptomer, og der blev påvist en ophævet fundoplikation hos tre og en delvis løsnet fundoplikation hos en. Ti blev gastroskoperet på grund af smerter i epigastriet (seks) eller synkebesvær (fire). Hos en fandtes et ulcus praepyloricum, og hos ni fandtes normale operationsfølger og ingen forklaring på smerterne.

Komplikationer opstået i observationsperioden

En patient fik en større ulceration i fundoplikatet. Årsagen antages at være iskæmi. Patienten blev fortsat observeret på opgørelsestidspunktet, hvor der stadig var god reflukskontrol.

Diskussion

Laparoskopisk fundoplikation yder god og holdbar reflukskontrol, idet ni ud af ti patienter angav at have ingen eller ubetydelig halsbrand 4-7 år efter operationen. Resultaterne svarer til andres [4]. Syrehæmmende medicin blev anvendt af 24%, men to ud af tre patienter havde ikke reflukssymptomer. Nogle anvendte syrehæmmende medicin uden at kunne angive hvorfor. Samme iagttagelse er gjort af andre [4, 5]. Borborygmi og flatulens persisterer, og fem patienter fortrød operationen af den grund. Reoperationer udførtes i syv (8%) tilfælde. Det relativt høje tal svarer til andres resultater [6] og forklares med, at det var de første 100 patienter, afdelingen opererede. Oplæring i laparoskopisk fundoplikation kræver betydelig øvelse [7-9].

To af 100 patienter ønskede fundoplikationen ophævet på grund af flatulens og borborygmi. Den ene døde som følge af øsofagusperforation, og den anden gennemgik en kompliceret åben operation. Nedtagning af fundoplikationen er risikabelt og bør undgås. Det er derfor vigtigt at udvælge operationskandidater omhyggeligt. Har patienterne sværere symptomer på colon irritabile, bør man være tilbageholdende med operation [6].

Det anbefales, at gastroøsofageal refluks skal påvises, enten ved erosiv øsofagit eller ved patologisk 24-timers pH-måling [10]. Vi fandt imidlertid, at makroskopisk synlig øsofagit ved præoperative gastroskopier ikke er en garanti for, at patienterne bliver tilfredse. En patologisk syreregurgitation registreret ved 24-timers pH-måling giver til gengæld en stor sandsynlighed for tilfredshed. En 24-timers pH-måling må derfor anbefales før en laparoskopisk fundoplikation. Kan patologisk refluks ikke påvises ved pH-måling, bør man tænke på en anden årsag til patientens symptomer [8, 9, 11].

Der var få klager over synkebesvær, der kan optræde hos op til 27% [5, 8]. Forklaringen på synkebesvær er formentlig en løs fundoplikation. Det var ikke nødvendigt med dilatationsbehandling hos nogen, men 6% undgik solide kødstykker.

Konklusion

Laparoskopisk fundoplikation giver god reflukskontrol efter 4-7 år, idet 90% af patienterne var uden eller kun havde beskedne reflukssymptomer, og 86% var tilfredse med operationsresultatet. Morbiditeten var beskeden, men borborygmi og flatulens udgjorde dog et betydeligt problem, der ikke blev bedre gennem observationsperioden. Udvælgelse til operation bør inkludere døgn-pH-måling foruden gastroskopi.

Summary

Results four to seven years after laparoscopic fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease

Ugeskr Læger 2004;166:2992-2994

Introduction: The short-term results after laparoscopic fundoplication have been promising. We performed a survey four to seven years after laparoscopic antireflux surgery that included 90 of 100 patients eligible for a survey. They were sent a questionnaire with simple questions about their satisfaction with the surgical procedure, as well as the presence of gastro-oesophageal reflux disease (GORD)-related symptoms, side effects and complications.

Materials and methods: Satisfaction with the surgical procedure was determined using a score of: 1. Very satisfied or acceptable; 2. Unacceptable; or 3. Uncertain. GORD-related symptoms and side effects were ranked in five grades of severity. Patients with persisting symptoms of GORD or symptoms indicating procedure-related problems were called in for an interview and offered a gastroscopy.

Results: Eighty-six percent were satisfied with the results of the surgical procedure or considered it acceptable. Ninety percent had no or only occasional heartburn. 5% suffered regurgitation at night and at work and 6% after meals. Swallowing difficulties were a problem for 6%, who could eat only soft meals. Gas bloat and flatulence were major problems for 40% and 73%, respectively.

Discussion: Laparoscopic fundoplication gives excellent control of GORD symptoms after four to seven years. 90% of patients have no or only occasional heartburn and 95% no acid regurgitation, and 86% remain s atisfied with their decision to undergo surgery. Gas bloat and flatulence, however, are major problems, reported to be responsible for patients' regretting having had surgery. Patients with pathological reflux demonstrated by pH measurement preoperatively achieved the best symptom control and were most satisfied with the outcome. Demonstration of esophagitis by endoscopy had less convincing predictive value for a good result.

Peter Kissmeyer-Nielsen, Asger Jornsvej 4, DK-8270 Højbjerg. E-mail: kissmeyer@dadlnet.dk

Antaget 24. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet