Retrograd intrarenal stenkirurgi - en minimalinvasiv metode til behandling af nyresten

Siden extra corporeal shock-wave lithotripsy (ESWL, nyrestensknusning) blev indført i starten af 1980'erne, har denne behandlingsmodalitet været den gyldne standard for behandling af mindre sten (< 2 cm) i nyren. Metodens fordele er, at den er noninvasiv og ikke kræver generel anæstesi. Imidlertid er der situationer, hvor ESWL er uhensigtsmæssig eller ikke er tilstrækkelig til at gøre patienten symptom- og/eller stenfri (ESWL-resistente sten). I disse tilfælde findes forskellige mere eller mindre invasive metoder til fjernelse af nyresten. Åben kirurgisk behandling for nyresten betragtes i dag nærmest som obsolet, men kan dog benyttes i meget sjældne og komplicerede tilfælde. Perkutan nefro-litotripsi (PNL), hvor et endoskop føres gennem huden i flanken og direkte ind i nyrens hulrum, anbefales til behandling af større sten (> 2 cm). En anden og mindre invasiv kikkert-kirurgisk metode til fjernelse af nyresten er retrograd intrarenal stenkirurgi (RIRS) (Figur 1 ), hvor et tyndt endoskop via urethra, urinblæren og ureter føres retrogradt til nyren, hvorefter sten kan fragmenteres vha. laser, og fragmenterne kan efterfølgende fjernes fra nyrens hulrum ved brug af stone -baskets (Dormia). De senest udviklede fleksible ureteroskoper har bl.a. den fordel, at spidsen af skopet kan deflekteres op til 270 grader, hvilket giver mulighed for at opnå adgang til alle calyxgrupper. Omkredsen på disse endoskoper er relativt lille (7-8 F), hvilket giver yderligere fordele i ellers svært tilgængelige øvre urinveje. I det følgende vil indikationer for anvendelse af RIRS blive gennemgået, ligesom succes- og komplikationsrater summeres.

Indikationer for aktiv intervention ved nyresten

Størrelsen af stenen(e) er altid en væsentlig faktor ved stillingtagen til aktiv intervention og behandlingsmodalitet. For at opnå stenfrihed med ESWL kræves, at de knuste stenfragmenter kan afgå spontant. Chancen for spontan passage af nyresten/stenfragmenter afhænger af flere faktorer. Stenens diameter er umiddelbart den væsentligste faktor, og resultater fra studier har vist, at ca. 80% af sten < 4 mm afgår spontant, mens tilbøjeligheden til spontan passage mindskes, jo større stenene er. Symptomatiske nyresten med en diameter ≥ 7 mm bør behandles umiddelbart, da spontan passage er usandsynlig. Studier har vist, at langt de fleste nyresten på et eller andet tidspunkt vil give gener i form af smerter eller infektion [1], hvorfor asymptomatiske, større nyresten også anbefales fjernet.

Stenlokalisation og anatomiske forhold har også betydning for, om en nyresten kan forventes at afgå spontant. Således har sten beliggende i nyrens nedre calyx ringere mulighed for spontan afgang, ligesom smalle og lange calyxhalse vanskeliggør stenpassage. Urinvejsinfektion/urosepsis/pyonefrose på baggrund af stensygdom, bilateral obstruktion og obstruktion af en solitær nyre og persisterende smerter er desuden indikationer for aktiv behandling uanset stenstørrelse og lokalisation. Før urinvejene instrumenteres, skal infektion altid behandles adækvat med antibiotika samt i tilfælde af pyonefrose med akut aflastning af øvre urinveje med nefrostomi eller ureterkateter (f.eks. JJ-kateter).

Valg af behandlingsmodalitet

Et generelt princip er, at nyresten altid skal fjernes på den mindst invasive måde. Retningslinjer for valg af behandlingsmodalitet er primært relateret til stenstørrelsen og er angivet i Tabel 1 [2]. ESWL er som udgangspunkt standardbehandlingen af nyresten

≤ 20 mm. ESWL er imidlertid ofte uegnet, når akut fjernelse af stenbyrde er indiceret (f.eks. ved massiv obstruktion eller svære, intraktable smerter). PNL kan da være andet valg, men dette indgreb er mere invasivt, kræver længere indlæggelse og er forbundet med større morbiditet, hvorfor det ofte fravælges ved mindre stenbyrder. I disse tilfælde kan RIRS være et sikkert og minimalt invasivt alternativ til behandling af nyresten. Et tiltagende hyppigt problem i forbindelse med ESWL-behandling er svær overvægt, der gør det vanskeligere at ramme stenen med shockbølgerne med en nedsat effekt af behandlingen til følge. I modsætning hertil er adipositas ikke en begrænsende faktor for anvendelse af RIRS, ligesom patienter med blødersygdomme eller abdominalt aorta-aneurisme kan behandles, såfremt patientens almene tilstand i øvrigt tillader bedøvelse. Hos disse patienter har der tidligere ikke været noget reelt minimalinvasivt behandlingstilbud. RIRS benyttes desuden med fordel i de tilfælde, hvor gentagne ESWL-behandlinger ikke har gjort patienten stenfri, eller hvor der resterer mindre, symptomgivende konkrementer, som kan være vanskelige at positionere og behandle optimalt ved ESWL. RIRS er derudover et effektivt alternativ i tilfælde, hvor stenbyrden er lokaliseret bag en snæver calyxhals, i bunden af en »stejl« nedre calyxgruppe eller i en calyxcyste, som medfører, at fragmenterne efter ESWL ikke cleares. Endelig er RIRS en oplagt behandlingsmetode hos patienter med nyresten af særlig komposition, f.eks. cystin-, brushit - og calcium-oxalat-monohydrat- sten, som er kendte for at være svære at fragmentere ved ESWL.

Retrograd intrarenal stenkirurgi: succesrater og komplikationer

RIRS foregår oftest i generel anæstesi, men spinal anæstesi kan anvendes. Røntgengennemlysning skal altid være til rådighed under hele proceduren. Stenene fragmenteres hyppigst ved brug af laser, f.eks. holmium-yttriumaluminiumgranat-laser (holmium-YAG-laser), og proceduren afsluttes oftest med anlæggelse af en intern aflastende stent, et såkaldt JJ-kateter, som dog kan undlades i helt ukomplicerede tilfælde. RIRS har i tidligere undersøgelser vist sig at være en effektiv metode til behandling af nyresten < 20 mm med få komplikationer. I et studie på 38 RIRS-patienter, der blev behandlet med fleksibelt ureteroskop for nyresten i størrelsen 3-20 mm, blev 26

patienter stenfri, og fire patienter fik reduceret stenbyrden i en sådan grad, at de blev symptomfri [3]. Der var ingen intraoperative komplikationer, mens tre patienter udviklede cystitis postoperativt. Den mediane indlæggelsestid var en dag. Dette er sammenligneligt med resultater fra Fabrizio et al [4], der opnåede en stenfri rate på 77% for 100 patienter, der blev behandlet med RIRS for nyresten i størrelsen 1-20 mm. Postoperativt udviklede 3% feber > 38,5°C og 3% fik cystitis. Der var ingen intraoperative komplikationer. Andre større RIRS-studier viser stenfri rater på mellem 50-90% [5, 6], m ens komplikationsfrekvensen ligger på 5-10% [2]. Data fra tidligere studier angiver, at alvorlige komplikationer som irreversibel nyreskade, transfusionskrævende blødning, urosepsis og perforation af ureter er sjældne (1-5%) [4, 6, 7], men der foreligger endnu ikke data fra større studier, ligesom der ikke er metaanalyser tilgængelige på dette område. En behandlingssucces på omkring 75% er således, hvad man med den nuværende teknik kan forvente [3]. Dette kan umiddelbart virke suboptimalt. Man skal imidlertid være opmærksom på, at patienterne, som er behandlet i disse serier, er komplicerede tilfælde, hvor anden behandling - f.eks. ESWL - har svigtet [3]. RIRS repræsenter i disse tilfælde et nyt minimalinvasivt behandlingstilbud.

Perspektiver for anvendelse af retrograd intrarenal stenkirurgi

RIRS bliver generelt ikke betragtet som førstevalgsbehandling for nyresten < 15-20 mm (Tabel 1) [2]. Det faktum, at flere studier viser dårlige resultater for ESWL til sten, der ligger i nederste calyxgruppe, har medført, at RIRS muligvis fremover vil blive anbefalet som førstevalgsbehandling af nedre-calyxsten

< 15 mm [2]. Som nævnt mangler der dog stadig større, randomiserede og kontrollerede studier, der belyser henholdsvis succesrate og komplikationsfrekvens ved RIRS i forhold til ESWL samt mere præcise retningslinjer for, i hvilke tilfælde RIRS er ESWL overlegen.

Udvikling af digitalt baseret ureteroskopiudstyr samt den fortsatte tekniske raffinering og forbedring af instrumenter til endoskopi i de øvre urinveje gør, at man med metoder som RIRS opnår stadig bedre resultater - en udvikling, som dog også er afhængig af, at brugerne, endourologerne, opnår større rutine i denne type operationer.

Der har de senere år været fokus på at nedsætte risikoen for komplikationer som blødning, infektion, sepsis og perforation under ureteroskopiske indgreb vha. modulering af den glatte muskulatur i urinvejene. Man ved, at der skabes en dramatisk trykstigning i nyren som følge af skylning med saltvand, som under ureteroskopi er en nødvendighed for at sikre overblik og passage af skopet. Det høje tryk kan være med til at øge risikoen for infektioner, og desuden har dyreforsøg vist, at meget høje tryk kan forårsage irreversible skader i nyren [8]. Farmakologisk relaksation af de øvre urinvejes glatte muskulatur og deraf følgende reduktion af trykket vha. endoluminalt administrerede farmaka har vist sig muligt og sikkert i kliniske studier [9, 10]. Fremtidige studier skal vise, om denne metode vil nedsætte komplikationsfrekvensen og øge effektiviteten under ureterorenoskopiske indgreb og dermed gøre RIRS yderligere attraktiv.

Konklusion

Retrograd intrarenal stenkirugi er en velegnet og sikker minimalinvasiv metode til behandling af nyresten < 20 mm i tilfælde, hvor nyrestensknusning (ESWL) er kontraindiceret, er mislykket eller er uegnet som behandlingsmetode. RIRS har særlige fordele ved behandling af hårde sten, sten beliggende i nyrens nederste calyxgruppe og ved indikation for akut stenfjernelse. RIRS udføres under generel anæstesi, men kræver kun kort indlæggelsestid og er forbundet med lav morbiditet. Samtidig anvendelse af ureterrelakserende medicaminae i irrigationsvæsken vil muligvis kunne øge effektiviteten og sikkerheden ved indgrebet.

Palle J. S. Osther, Urologisk Afdeling, Fredericia Sygehus,

DK-7000 Fredericia. E-mail: palle.joern.osther@slb.regionsyddanmark.dk

Antaget: 7. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen