Retroperitonealt hæmatom efter injektion af botulinumtoksin i blærevæggen

Overaktiv blære (OAB) er en hyppig lidelse blandt mænd og kvinder. Prævalensen stiger med alderen og påvirker livskvaliteten negativt. Klinisk ses det som imperiøs vandladningstrang, ofte ledsaget af pollakisuri og nykturi, med/uden urininkontinens uden samtidig urinvejsinfektion eller anden underliggende patologi. Tilstanden skyldes oftest detrusoroveraktivitet. Den initiale behandling er livsstilsændringer, bækkenbunds- og blæretræning samt farmakologisk behandling i form af antikolinergika og/eller beta-3-adrenoceptoragonister. Ved behandlingsrefraktær OAB tilbydes invasiv behandling i form af injektioner med botulinum type A toxin (BoNT-A) i blærevæggen eller perifer eller sakral nervestimulation [1].

Sygehistorie

En 77-årig kvinde med OAB blev henvist til urologisk modtagelse med en følelse af urinretention og blæresmerter. Hun havde dagen forinden fået intravesikale injektioner med BoNT-A, hvilket hun havde fået fast hver sjette måned gennem fem år uden bivirkninger, fraset et enkelt tilfælde med urinretention på 500 ml. Patienten var ikke i blodfortyndende behandling og havde ikke indtaget fiskeolie op til proceduren. I modtagelsen udviklede hun blodtryksfald (69/43 mmHg), men stabiliserede sig hurtigt uden intervention (104/69 mmHg). Der blev anlagt kateter à demeure (KAD) og udtømt 200 ml urin, som medførte umiddelbar smertelindring. Hæmoglobinkoncentrationen var 7,1 mmol/l, og KAD blev seponeret. De efterfølgende tre dage kontaktede patienten telefonisk urologisk afdeling to gange grundet svære blæresmerter og højresidige abdominalsmerter, der blev behandlet med fast paracetamol og ibuprofen. Seks dage efter indgrebet blev patienten igen henvist til urologisk modtagelse på grund af vedvarende stærke smerter i højre fossa af jagende karakter. Objektivt fandt man et palpationsømt hæmatom over symfysen, midtabdominalt og i højre flanke (Figur 1 A). Patienten var ikke peritoneal. Hæmoglobinkoncentrationen var faldet til 6,3 mmol/l, og på mistanke om retroperitoneal blødning udførte man abdominal CT uden kontrast. Denne viste et retroperitonealt hæmatom på 10,5 × 8 × 7 cm, som forskubbede blæren mod venstre (Figur 1 B). Der blev anlagt KAD til aflastning og smertelindring og udtømt 500 ml urin. Dagen efter faldt hæmoglobinkoncentrationen yderligere til 5,9 mmol/l, hvor CT af abdomen med kontrast udelukkede igangværende blødning. Opfølgende abdominal CT med kontrast to måneder senere påviste, at der ikke var blødning på malign baggrund, og at et resthæmatom var eneste patologi.

Diskussion

BoNT-A dannes af den anaerobe bakterie Clostridium botulinum. Toksinet hæmmer frigivelsen af acetylkolin i de neuromuskulære synapser, hvorved detrusoroveraktiviteten dæmpes og således også patientens urge og urge-inkontinens [2]. Der findes en betydelig dosis-respons-variation, og startdosis ved behandling er typisk 100 IE BoNT-A, men dosis, mængde og antal injektioner kan variere. Indgrebet foretages som udgangspunkt i lokalanalgesi, og via et fleksibelt eller stift cystoskop administreres injektioner i en T-formet vifte enten direkte i detrusormusklen eller suburotelialt, således at den valgte dosis fordeles jævnt.

Bivirkningerne til behandlingen hos patienter med nonneurogen OAB er primært urinvejsinfektion (23-32%) og urinretention (7-20%) [3], der begge i reglen optræder inden for de første dage. Desuden er der beskrevet bivirkninger, som relaterer sig til proceduren i form af lokal infektion, smerter ved indstiksstedet, dysuri, feber og influenzalignende symptomer. I meget sjældne tilfælde ses alvorlige bivirkninger relateret til spredning af BoNT-A væk fra administrationsstedet, herunder muskelsvaghed, dysfagi og aspiration.

Et omfattende registerstudie fra 2023 har vist, at risikoen for blødningskomplikationer i relation til BoNT-A-behandlingen er lav, uanset om patienten er i antitrombotisk behandling eller ej [4]. Fraset en enkelt kasuistik fra England er der ikke beskrevet større blødning efter intravesikale injektioner med BoNT-A [5].

Denne kasuistik beskriver en sjælden, men potentielt alvorlig komplikation til intravesikal injektion med BoNT-A i form af retroperitoneal blødning ledsaget af hypotension og hæmoglobinfald. På trods af at behandlingen generelt vurderes som sikker, understreger denne sygehistorie vigtigheden af at være opmærksom på sjældne bivirkninger med potentielt alvorlige forløb. Det anbefales, at der hos patienter med tilsvarende symptomer tidligt overvejes billeddiagnostisk udredning for at identificere eller udelukke ekstravesikal blødning.