Reversibel tarmiskæmi hos en terlipressinbehandlet patient

Vasopressinanalogen terlipressin har siden 1997 været anvendt i Danmark til behandling af blødende øsofagusvaricer. Varicerne opstår ved portal hypertension og er en del af den portokavale shunt via v. azygos. Terlipressin bevirker en splanknisk, arteriolær vasokonstriktion, der sænker trykket i v. porta og nedsætter flowet i v. azygos [1]. Her beskrives et tilfælde af reversibel tarmiskæmi fundet ved laparotomi i relation til terlipressinbehandling.

Sygehistorie

En 57-årig mand med alkoholafhængighedssyndrom blev indlagt akut med frisk hæmatemese. Patienten var påvirket med takypnø og takykardi, men vågen og afebril med et blodtryk på 147/88. Paraklinisk fandtes der let påvirkede lever-, nyre-, koagulations- og inflammationstal. Sideløbende med infusion af natriumchlorid og kolloid faldt hæmoglobinværdien. til 6,9 mmol/l i løbet af de første timer. Der blev givet to portioner erytrocytkoncentrat i det første døgn. På mistanke om blødende øsofagusvaricer blev der påbegyndt behandling med terlipressin, 2 mg givet intravenøst hver fjerde time. Patienten observeredes med bl.a. måling af invasivt blodtryk (BT). Middel-BT var 100-115 mmHg. Efter et halvt døgn blev patienten intuberet pga. aspiration til luftvejene. En røntgenundersøgelse af thorax viste infiltrater, og antibiotikabehandling blev påbegyndt. Inden for det første døgn blev der foretaget gastroskopi, hvor man fandt svære øsofagitisforandringer med mørke områder i den distale øsofagus, hvilket var foreneligt med slimhindenekroser. Der fandtes ingen varicer eller igangværende blødning. Terlipressin seponeredes efter 16 timer, hvor der i alt var givet 10 mg. Under behandlingen blev patienten blåmarmoreret og havde tynd afføring. Afføringen blev senere kødvandslignende, og marmoreringen afløstes af urticaria på truncus. Efter toethalvt døgn blev der på mistanke om tarmiskæmi foretaget sigmoidoskopi, hvorved der fandtes normal slimhinde. På mistanke om intraabdominal absces blev abdomen ultralydskannet, og man fandt ekkorige partikler i v. porta, forenelige med luft. Dette styrkede mistanken om tarmiskæmi. Man foretog derfor eksplorativ laparatomi, hvor tyndtarmen fra Treitz' ligament til ileocaekalstedet fandtes med multiple, mørke, iskæmiske områder med diametre på 1-5 cm og uregelmæssige afgrænsninger til den normale tarm. Endvidere var der mistanke om slimhindenekrose i colon ascendens og transversum. Der var ingen fund af perforationer eller fuldvægsnekroser. Der var puls i krøset, og der blev ikke foretaget resektion. Ved en gentaget laparatomi et døgn senere fandt man tarmen vital og med normal motilitet. Differentialdiagnostisk blev der taget serologiske prøver og hudbiopsi mhp. vaskulitis. Prøverne var negative. Dyrkninger af fæces, ascites, blod, urin og trakealsekret var ligeledes negative. Patienten kunne i stigende grad ernæres enteralt og genvandt sin tarmfunktion.

Diskussion

Blødning fra øsofagusvaricer er en alvorlig komplikation til portal hypertension og er pr. blødningsepisode forbundet med en mortalitet på 20-30% [2]. Terlipressin har en virknings- og bivirkningsprofil, der overvejende skyldes splanknisk og systemisk vasokonstriktion. Blandt bivirkningerne ses mavesmerter, bleghed og højt blodtryk. Mens vasopressin ofte er forbundet med iskæmiske bivirkninger, har terlipressin en protraherende virkning og medfører sjældent alvorlige bivirkninger [1].

Vi rapporterer om et tilfælde af reversibel, nonokklusiv, multifokal tarmiskæmi, der med overvejende sandsynlighed skyldes brugen af terlipressin. De makroskopiske fund mindede om de forandringer, der eksempelvis ses ved reperfusion efter torkveret tarm.

Internationalt rekommanderes der ved variceblødning en blodtransfusionsgrænse, der er lavere end den, der blev anvendt her.

I to Cochrane-analyser er der undersøgt hhv. akut skleroterapi vs. farmakologisk intervention ved blødende øsofagusvaricer hos cirrosepatienter [3] og terlipressin til behandling af akut blødende øsofagusvaricer [4]. I den første analyse konkluderes det, at akut skleroterapi ikke er mere effektiv end farmakologisk behandling, målt på bl.a. blødningskontrol, reblødning og mortalitet. Skleroterapi er derimod hyppigere forbundet med alvorlige komplikationer. Der anbefales primær farmakologisk intervention, og at skleroterapi forbeholdes tilfælde med svigtende blødningskontrol. Den anden analyse viste bl.a., at terlipressin er den eneste farmakologiske behandling, der signifikant reducerer mortaliteten i forhold til placebo. Analysen støtter brugen af terlipressin som førstevalg blandt de vasoaktive farmaka. En fordel er, at den farmakologiske behandling kan påbegyndes uden ventetid. Ved bivirkninger må dosis og behandlingsvarighed tages op til revurdering. Ultralydfund af luft i v. porta ses sjældent, men er som positivt fund hos voksne i ca. tre fjerdedele af tilfældene forbundet med tarmiskæmi [5].

Mads Hansen , Skovbrynet 22, 1. tv., DK-6000 Kolding. E-mail: mads72@stofanet.dk

Antaget: 9. januar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet