Rinocerebral zygomykose

Zygomykose (tidligere mucormykose) er en sjælden opportunistisk svampeinfektion forårsaget af svampe tilhørende klassen Zygomycetes .

Vi beskriver et tilfælde af rinocerebral zygomykose hos en patient med nyopdaget diabetes mellitus. Der er tidligere beskrevet ganske få tilfælde af zygomykose i Danmark, det seneste i 1966 [1].

Sygehistorie

En 58-årig mand blev indlagt i diabetisk hyperosmolært nonketotisk koma og med svær metabolisk acidose efter få dages anamnese med halssmerter, mavesmerter og tynde afføringer. Objektivt var patienten cerebralt påvirket, abdomen var øm med sparsomme tarmlyde. Paraklinisk fandtes en temperatur på 33,3°C, B-glukose: 103 mmol pr. l, B-leukocytter: 20,8×109 pr. l, art.B-pH: 7,09, art.B-carbondioxidtension: 3,9 kPa, art.B-base-excess: -21,0 mmol pr. l, P-hydrogencarbonat-ion: 10 mmol pr. l, S-amylase: 1.394 U pr. l og S-kreatinin: 498 μmol pr. l.

Patienten blev behandlet med intravenøs væske og insulin samt penicillin, netilmicin og metronidazol på mistanke om sepsis. Ultralydundersøgelse af abdomen viste normale forhold, og røntgenundersøgelse af thorax viste ingen infiltrater. Patientens tilstand bedredes gradvist. Han blev mere vågen og cerebralt klar, og laboratorieanalyserne nærmede sig normalområderne. Han var dog fortsat intermitterende febril med vekslende bevidsthedsniveau. Der tilkom udtalt nasalstenose, smerter omkring højre øje samt højresidigt periorbitalt ødem, ptose og let eksoftalmus. Computertomografi (CT) af cerebrum viste et lille infarkt af ældre dato, undersøgelse af spinalvæske var inkonklusiv pga. blodtilblanding, dyrkning var negativ. Man planlagde supplerende undersøgelser, herunder magnetisk resonans-skanning af cerebrum, men patienten gik ad mortem.

Ved sektion påvistes der svær suppurativ pankreatitis og et 1,5 cm stort friskt infarkt i cerebrums højre frontallap. Mikroskopi af de PAS- og Gomori-farvede snit fra cerebrum viste aseptate svampehyfer med angioinvasion (Figur 1 ). Immunfluorescensmikroskopi (foretaget på Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole) bekræftede den histologiske diagnose: zygomykose.

Diskussion

Zygomycetes er primært saprofytært voksende svampe, vidt udbredte i omgivelserne med sporer i luften og i husstøv. Svampene inddeles i to ordener, Mucorales og Entomophthorales , med adskillige slægter. De fleste infektioner hos mennesker forårsages af arter i slægten Rhizopus .

Smittevejen er hyppigst inhalation af sporer eller inokulation gennem huden (f.eks. ved traumer eller brandsår).

Rinocerebral zygomykose udgør ca. en tredjedel til halv-delen af alle tilfælde af zygomykose [2]. Initialt ses ofte sinuitis, evt. med blodtingeret nasalsekret. Infektionen kan brede sig til øjenregionen med periorbitalt ødem, eksoftalmus og synsforstyrrelser. Tiltagende konfusion ses ved involvering af cerebrum [2-4].

Et hurtigt, ofte fatalt forløb præget af nekrotisering af de involverede væv ses hyppigt.

Øvrige sjældnere kliniske manifestationer er pulmonale, gastrointestinale eller kutane former, disse kan alle dissemineres.

Zygomykose opstår fortrinsvis hos immunkompromitterede patienter. Ved rinocerebral zygomykose er diabetes, specielt diabetisk ketoacidose, den hyppigste risikofaktor. Andre risikofaktorer er immunmodulerende behandling (f.eks. glukokortikoidbehandling og kemoterapi), organtransplantation og hæmatologiske sygdomme. Sidstnævnte forekommer hyppigst ved pulmonal zygomykose [2-4].

Dysfunktion af neutrofile granulocytter ved disse tilstande synes at spille en væsentlig rolle i patogenesen.

Andre risikofaktorer er behandling med deferoxamin, hvor Zygomycetes anvender det bundne jern som vækstfaktor, og tilstande med defekt hudbarriere [2-4].

Diagnosen stilles på de kliniske symptomer kombineret med mikroskopi og dyrkning af vævssnit/sekreter. Ved cerebrale symptomer kan CT give oplysning om lokalisation og udbredelse af infektionen [3].

Mikroskopi viser karakteristiske brede, aseptate hyfer, ofte med retvinklet forgrening. Angio- og perineural invasion samt infarcering er hyppige fund [5]. Nærmere identifikation kræver dyrkning, hvorved den mykologiske artsdiagnose kan fastslås.

Behandling af zygomykose hviler på tre hovedprincipper: korrektion af risikofaktoren, kirurgisk revision af læsionerne og behandling med amfotericin B [2-4].

Mortaliteten er faldet fra omkring 50% til ca. 20%, formentlig på grund af bedre diagnostik og aggressiv behandling [3]. Ved dissemineret zygomykose er mortaliteten imidlertid ca. 95% [2, 4].

Den her beskrevne patient havde risikofaktorer i form af diabetes og svær metabolisk acidose. Sygehistorien er karakteristisk for den sjældne rinocerebrale zygomykose. Ved mistanke om zygomykose bør der udtages vævsprøver til mikroskopi og dyrkning for svampe.

Zygomykose er en sjælden, men vigtig differentialdiagnose hos patienter med de omtalte risikofaktorer og kliniske manifestationer. En hurtig diagnose og aggressiv behandling er afgørende for prognosen.

Lise Kristensen , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herning Centralsygehus, DK-7400 Herning.

E-mail: lise.kristensen@dadlnet.dk

Antaget: 19. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Tak til Henrik Elvang Jensen , Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole, for immunfluorescensdiagnostik.

1. Brown-Thomsen J. Phycomycosis vulneris. Ugeskr Læger 1966;128:17-8.
2. Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ. Zygomycetes in human disease. Clin Microbiol Rev 2000;13:236-301.
3. Gonzalez CE, Rinaldi MG, Sugar AM. Zygomycosis. Infect Dis Clin North Am 2002;16:895-914.
4. Eucker J, Sezer O, Graf B et al. Mucormycoses. Mycoses 2001;44:253-60.
5. Frater JL, Hall GS, Procop GW. Histologic features of zygomycosis. Arch Pathol Lab Med 2001;125:375-8.