Risici og behandlingsmuligheder for kvinder med overvægt og graviditetsønske

I Danmark har 45% af kvinder mellem 25-34 år overvægt (BMI 25-29,9 kg/m²) eller svær overvægt (BMI ≥ 30 kg/m²), og næsten 40% af gravide kvinder går ind i graviditeten med overvægt (BMI ≥ 25 kg/m²) [1, 2]. Overvægt er en veldokumenteret risikofaktor for en lang række sygdomme herunder type 2-diabetes, depression, kardiovaskulær sygdom og cancer. Hos kvinder i den fertile alder medfører svær overvægt desuden øget risiko for infertilitet og graviditetskomplikationer [3]. Svær overvægt reducerer sandsynligheden for at opnå og fuldføre graviditet grundet øget risiko for menstruationsforstyrrelser, anovulation og infertilitet (Figur 1) [3]. Metaanalyser af primært retrospektive studier viser en sammenhæng mellem overvægt og øget abortrisiko sammenlignet med kvinder med normal vægt ved både spontant opnået graviditet (kun svær overvægt) og fertilitetsbehandling [4, 5].

Gravide kvinders BMI beregnes ud fra prægravid vægt eller først målte vægt under graviditeten, hvis prægravid vægt er ukendt [6]. Maternel prægravid overvægt er stærkt associeret med en række sygdomme og komplikationer under graviditeten, herunder gestationel diabetes mellitus (GDM), gestationel hypertension og præeklampsi [7]. Ligesom maternel overvægt også øger risikoen for både præterm vandafgang uden veer og overbåren graviditet, igangsættelse af fødslen, forlænget fødsel, akut og elektivt sectio samt post partum blødning. Desuden er maternel overvægt associeret til, at barnet fødes large for gestational age (LGA) og medfødte misdannelser (Figur 1) [7, 8]. Prægravid overvægt ser også ud til at kunne påvirke barnet senere i livet, således er den relative risiko for at udvikle svær overvægt hos børn af mødre med moderat overvægt øget (relativ risiko (RR) ratio: 2,5), og risikoen stiger ved svær overvægt hos mødrene (RR ratio: 6,7) [9].

Stor vægtøgning under graviditeten, gestational weight gain (GWG), er også associeret med komplikationer som sectio, børn født LGA og risiko for maternel post partum vægtretention [10, 11]. Kvinder med overvægt inden graviditeten har desuden højere risiko for at overstige anbefalet GWG end kvinder med normal vægt [10]. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor en differentieret vægtøgning under graviditeten afhængig af kvindens prægravide BMI (Tabel 1) [6].

Denne statusartikel gennemgår evidensen for forskellige interventioner med henblik på, hvordan sundhedspersonalet bedst vejleder kvinder med overvægt for optimeret sundhed ved planlægning af graviditet og under graviditet.

Livsstilsintervention før og under graviditet hos kvinder med overvægt

Graviditetsplanlægning og graviditet kan ses som et unikt »window of opportunity«, hvor kvinden er særligt motiveret til ændring af sundhedsadfærd af hensyn til dem selv og deres ufødte barn. To store danske studier med livsstilsintervention (kost og fysisk aktivitet) i sidste halvdel af graviditeten til gravide med overvægt har vist nogen effekt på GWG, men ingen reduktion i risikoen for gestationel hypertension, præeklampsi, GDM, sectio eller antal børn født LGA [12, 13]. En metaanalyse med over 12.000 kvinder viste, at livstilsintervention under graviditet (3. trimester) reducerede GWG og sectiofrekvens, men ændrede ikke øvrige komplikationer for mor eller barn [14]. Epidemiologiske studier har derimod vist nogen effekt af fysisk aktivitet før og under graviditet på forekomsten af præeklampsi, GDM og stor GWG [15]. Gravide med overvægt er sandsynligvis påvirket af en dysmetabolisk profil fra graviditetens begyndelse, hvorfor sundhedsstatus før graviditet er af stor betydning for både kvindens og det kommende barns sundhed [6].

Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten »Anbefalinger for Svangreomsorgen« fra 2022, at vægttab hos kvinder med overvægt startes før graviditeten, og at vejledning herom indgår i den prækonceptionelle rådgivning [6]. Vægttab under graviditet anbefales ikke, men ca. 60% af gravide kvinder med overvægt overstiger anbefalet GWG, hvorfor øget fokus på kostomlægning, fysisk aktivitet og generel sundhed under graviditeten også er vigtig [6, 10]. Prækonceptionel rådgivning anbefales at indeholde en samtale, som informerer om tilbud og muligheder for støtte til vægttab og nye vaner forud for graviditet [6]. Samtalen bør være informativ uden at stigmatisere og tilpasses individuelt med fokus på kost, motion, trivsel, livskvalitet, adfærdsændring og partnerinvolvering (Tabel 1) (Figur 2) [6]. Livsstilsintervention ved overvægt eller svær overvægt forstås som en helhedsorienteret indsats for opnåelse af varigt vægttab og øget livskvalitet [16]. På længere sigt vedligeholdes et vægttab bedre, når kostomlægning og fysisk aktivitet kombineres [17].

Vægttabsmedicin og graviditet

Vægttabsmedicin baseret på glukagonlignende peptid 1 (GLP-1) receptoragonister (GLP-1RA), liraglutid, semaglutid og tirzepatid (dual-agonist), giver kliniske signifikante vægttab på op til 25% af udgangsvægten i løbet af 52-68 uger [18, 19]. I perioden 2020-2023 steg det amerikanske forbrug af GLP-1RA blandt 12-25-årige med næsten 600%, og majoriteten af denne stigning udgjordes af kvinder i fertil alder (18-25-årige) [20]. Danskernes forbrug af GLP-1RA i primærsektoren er ottedoblet fra 2018-2024 med stor relativ stigning hos kvinder i aldersgruppen 18-44 år, jf. tal fra medstat.dk (ACT kode A10BJ).

Grundet mangel på prospektive studier med fokus på effekt hos gravide og fostre frarådes behandling med vægtreducerende medicin under graviditet. Imidlertid kan vægttab hos kvinder med overvægt øge sandsynligheden for naturlig opnåelse af graviditet, hvorfor prægestationel behandling med GLP-1RA kan være fristende [15]. Eventuel behandling før graviditet bør med individualiseret tilgang planlægges og seponeres to måneder før undfangelse (Figur 2) [18, 19]. Seponeres medicinen rettidigt inden undfangelse, er der dog risiko for stor vægtstigning før en eventuel graviditet, hvilket kan øge prægravid vægt og GWG med potentielle følger for graviditeten og det ufødte barn.

I farmakologiske vægttabsstudier ses en modregulativ vægtstigning på 50-70% af vægttabet inden for et år efter seponering af lægemidlet [18, 19], hvoraf to tredjedele af vægstigningen består af fedtmasse [21]. Vægstigningen efter seponering bør derfor søges reduceret ved øget fokus på kost og øgning af fysisk aktivitet til mindst to timer om ugen med en intensitetsgrad, hvor man bliver forpustet [21]. Kvinder med type 2-diabetes havde større GWG ved GLP-1RA-behandling før graviditet sammenlignet med kvinder med type 2-diabetes, som ikke var eksponeret for GLP-1RA før graviditeten [22]. Mindre registerstudier har undersøgt effekten af GLP-1RA-eksponering under graviditeten og har ikke fundet øget risiko for aborter, komplikationer, misdannelser eller lav fødselsvægt [23-25]. Et større registerstudie finder tværtimod, at GLP-1-baseret behandling inden for 2 år før graviditet beskytter mod GDM, gestationel hypertension, præterm fødsel og sectio sammenlignet med matchede kontroller og antyder, at effekterne af GLP-1RA fortsætter under graviditet [26]. Der mangler dog påvisning af kausalitet og viden om langtidseffekterne af føtal eksponering for GLP-1RA samt viden om, hvorvidt medicinsk vægttab under graviditet hos gravide med svær overvægt kan forbedre barnets kardiometaboliske risiko (Figur 2).

Det er således uafklaret, om behandling med GLP-1RA bør benyttes til kvinder med overvægt med samtidigt graviditetsønske. Hverken Sundhedsstyrelsen eller Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) anbefaler derfor farmakologisk vægttabsbehandling til kvinder, som søger graviditet [6, 27]. Grundig information om sundhedsrelateret adfærd, tilbagevendende sult efter medicinophør, øget fertilitet og behov for prævention bør være centrale elementer i prækonceptionel rådgivning af kvinder med overvægt, der ønsker graviditet og behandles med eller overvejer vægttabsmedicin. Gradvis udtrapning af vægttabsmedicin kan overvejes for at reducere kompensatorisk vægtstigning, men der mangler evidens på området, hvorfor behandlingen bør begrænses til udvalgte kvinder med meget svær overvægt eller andre konkurrerende sygdomme.

Kirurgisk behandling af svær overvægt (bariatrisk kirurgi) og graviditet

Bariatrisk kirurgi (Roux-en-Y gastric bypass og sleeve-gastrektomi) giver vedvarende vægttab (op til 50% af kropsvægten) og forbedrer overvægtsrelaterede tilstande som type 2-diabetes, hypertension, søvnapnø, cancer og overlevelse [28]. Bariatrisk kirurgi tilbydes efter individuel lægelig vurdering til voksne med BMI > 35 kg/m² med følgesygdomme (type 2-diabetes, svær hypertension, søvnapnø, fertilitetsproblemer eller svær knæartrose) samt ved BMI > 40 kg/m² ved væsentlig sundhedsfaglig begrundelse. Ingen prospektive studier har undersøgt betydningen af bariatrisk kirurgi før graviditet. Vægttab efter bariatrisk kirurgi kan remittere anovulation, menstruationsforstyrrelser og øge fertilitet . Bariatrisk kirurgi før graviditet har potentiale til at forebygge GDM, gestationel hypertension og præeklampsi, men kan have konsekvenser grundet mangeltilstande (jern, D-vitamin, B₁₂-vitamin og anæmi) og er associeret til børn født small for gestational age [29]. Der mangler prospektive, randomiserede studier på bariatrisk kirurgi før graviditet. Rådgivning af kvinder i fertil alder, som ønsker bariatrisk kirurgi, er en specialistopgave, og bør afspejle balancen mellem den potentielle reduktion af komplikationer og nedsat overvægt hos børn af mødre med overvægt over for den komplicerede graviditet efter bariatrisk kirurgi med potentiel intrauterin væksthæmning og risiko for intern herniering. Graviditet frarådes 12-18 måneder efter operation, da det store postoperative vægttab skønnes at påvirke fostervækst negativt (Figur 2).

Konklusion og perspektivering

Svær overvægt blandt kvinder i den fertile alder er stigende globalt grundet ændrede kostvaner, fysisk inaktivitet og en række genetiske faktorer. Overvægt øger risikoen for kardiometaboliske sygdomme, hvilket understreger behovet for tidlig, forebyggende intervention. Svær overvægt før og under graviditet medfører tillige øget risiko for fertilitetsproblemer og komplikationer som GDM, gestationel hypertension og præeklampsi. Ligesom gravide med svær overvægt har risiko for en række graviditets- og fødselskomplikationer, er overvægten også associeret til neonatale komplikationer. Vægtreduktion før graviditet vurderes at kunne reducere komplikationer og forbedre graviditetsudfald. Bariatrisk kirurgi før graviditet kan være en relevant behandling for udvalgte kvinder, da det forbedrer fertiliteten, og da lavere prægravid vægt tænkes at reducere risikoen for graviditetskomplikationer. Grundet begrænset evidens frarådes graviditet de første 12-18 måneder efter operation, og behandlingen bør altid varetages af specialister. Moderne vægttabsmedicin som GLP-1-baseret behandling kan understøtte vægttab før graviditet, men bør altid seponeres måneder før konception grundet manglende evidens for brug under graviditet. For at undgå uhensigtsmæssig øgning af fedtmasse efter seponering anbefales det, at fysisk aktivitet øges væsentligt og inkorporeres samtidigt med og ikke mindst efter seponering af medicin. Prækonceptionel rådgivning er vigtig for kvinder med overvægt for at øge fertilitet og graviditetsudfald, da en plan med vægtreduktion, eventuel glykæmisk kontrol og kardiovaskulær optimering forventes at kunne reducere risikoen for graviditetskomplikationer.

Tre igangværende danske studier: Healthy lifestyle before and during pregnancy to prevent childhood obesity – the PRE-STORK-trial og PRE-Pregnancy weight loss and the reducing effect on CHILDhood overweight (PREPARE CHILD) i hhv. København og Aarhus undersøger effekten af en prægestationel indsats for kvinder med overvægt eller svær overvægt. PRE-STORK undersøger, om en multifaktoriel, individualiseret livsstilsintervention med kostvejledning, motion og mentorstøtte kan reducere neonatal fedtmasse hos børn født af kvinder med overvægt eller svær overvægt samt bedre graviditetsforløbet [30]. Studiet forventes at inkludere 360 kvinder med inklusionen af sidste kvinde ultimo 2025.