Risiko for mæslingeepidemi i Danmark

Mere end 25 års brug af MFR-vaccinen har på verdensplan vist, at det vil være muligt at kontrollere og evt. også udrydde mæslingesygdommen. WHO har derfor sat som mål at eliminere naturligt forekommende mæslinger i Europa inden 2010, hvilket vil kræve en særlig indsats for at opnå en tilstrækkelig vaccinationstilslutning til MFR-vaccinen. I Danmark har vaccinationstilslutningen varieret siden indførelsen af MFR-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet i 1987, og et stigende antal personer, som er modtagelige for mæslinger, kumuleres i befolkningen. Formålet med denne statusartikel er, ud fra den nuværende viden og de eksisterende data, at vurdere risikoen for en mæslingeepidemi i Danmark samt at beskrive de sundhedsmæssige risici ved en mæslingeepidemi. Endelig vil mulige praktiske og videnskabelige tiltag med henblik på at eliminere mæslinger i Danmark blive diskuteret.

Risiko for mæslingeepidemi

Før indførelsen af mæslingevaccination havde > 90% af alle børn før 15-års-alderen opnået naturlig immunitet mod mæslinger, som forekom endemisk og med udbrud ca. hvert andet år. MFR-vaccination blev indført i det danske børnevaccinationsprogram i 1987 og har medført, at den årlige incidens for mæslinger er faldet fra mere end 120 til under en per 100.000, og WHO's mål opfyldes således.

Når en tilstrækkelig andel af befolkningen har opnået immunitet over for mæslinger, vil incidensen falde, og der vil ikke forekomme epidemier, også selv om der fortsat kan forekomme smitteoverførsel (1). Ved anvendelse af en matematisk model er det vist, at en tilstrækkelig befolkningsimmunitet mod mæslinger kan opnås ved en vaccinationstilslutning til MFR på 95% ved begge vaccinationer i et todosisprogram (2). Mæslinger vil altså potentielt kunne elimineres og evt. udryddes, også selv om der er modtagelige personer i befolkningen, idet den omgivende befolkningsimmunitet (herd immunity ) vil beskytte disse personer mod cirkulerende virus. Som det fremgår af Fig. 1 har der på landsplan været en stigende tilslutning siden indførelsen af MFR-vaccinen. Set samlet over de seneste ti år har der dog været en stor variation i de forskellige landsdele, lige som medianværdien for tilslutningen er mindre end 95% i alle amter (Fig. 2 ). Ved beregningen er det ikke muligt at skelne mellem vaccination, der er givet til tiden, eller vaccination, der er givet senere, hvorfor tilslutning over 100% må forklares ved, at også ældre børn er blevet vaccineret i det pågældende år.

Sammenlignet med i de øvrige landsdele har især tilslutningen til MFR 1 været lav i københavnsområdet. Retfærdigvis skal nævnes, at der i de seneste år også har været en øget tilslutning i denne landsdel, og ved den seneste opgørelse over vaccinationstilslutningen i 2001, var MFR 1-tilslutningen i ni amter fortsat på 95%, og i 12 amter var tilslutningen højere end eller på samme niveau som i 1999.

Vaccinationstilslutningen beregnes ud fra lægernes afregninger med Sygesikringen, og de første seks år anvendtes et kodenummersystem med angivelse af aldersgruppen for det MFR-vaccinerede barn (< 2, 2-10, 11-12). Fra 1992 indførtes et aldersdifferentieret kodesystem med angivelse af barnets alder på vaccinationstidspunktet. Medio 1998 blev systemet atter ændret til det nuværende, hvor der kun anvendes én kode for MFR 1 og én kode for MFR 2, uanset alder på vaccinationstidspunktet. Anvendelse af vaccinationstilslutningen til beregning af immunitet for fødselskohorter vanskeliggøres af de forskellige beregningsgrundlag, der således er anvendt, siden man begyndte MFR-vaccination i Danmark. Med forbehold for denne usikkerhed kan et groft skøn over immuniteten forsøges ved applicering af vaccinationstilslutningen på fødselskohorterne i et best case -scenarium, hvor 95% af de vaccinerede opnår immunitet (95% vaccine efficacy ), og hvor alle vaccinerede 12-årige har fået både MFR 1 og MFR 2. Under disse forudsætninger findes for fødselskohorterne fra 1987 til 2001, at gennemsnitlig 13% i alderen 1-14 år var uden immunitet ved indgangen til 2002, fordelt på 9% af de 1-4-årige, 17% af de 5-9-årige og 13% af de 10-14-årige. Hvis udbrud skal forebygges, anbefaler WHO med henvisning til den før omtalte matematiske model, at andelen af modtagelige i de tre aldersgrupper maksimalt udgør henholdsvis 15%, 10% og 5% (2).

Til vurdering af den nuværende immunitet i befolkningen anvendes dels serologiske data, dels oplysninger om vaccinationstilslutning. Ved en repræsentativ serologisk undersøgelse foretaget i 1994/1995 fandtes der mæslingeantistoffer hos 80% af danske børn < 10 år, eller med andre ord: 20% var modtagelige for mæslinger. Immuniteten blandt børn i denne aldersgruppe måtte formodes at være opnået ved MFR-vaccination (3).

Mæslinger er nu sjældent forekommende i Danmark. Siden 1994 er der gennemsnitligt anmeldt 37 tilfælde årligt, og de seneste fire år kun gennemsnitligt 14 tilfælde årligt, men set samlet er aldersfordelingen rykket opad (4). Detaljerede oplysninger om mæslingeudbrud i Danmark foreligger fra og med 1994, og indtil dags dato er der registreret 19 udbrud med i alt 163 tilfælde med en spredning fra to til 32 tilfælde. Det seneste udbrud var i starten af 2002 med 24 tilfælde. I de seneste tre år har der i Danmark været mæslingefrie perioder på op til seks måneder som indikation på, at antallet af immune har været stort nok til at hindre cirkulation af mæslingevirus i kortere perioder. Dette udelukker dog ikke muligheden for nye udbrud som følge af importeret mæslingevirus, som det er set i flere lande med god vaccinationstilslutning, bl.a. USA (5). Denne risiko bekræftes i et dansk arbejde, hvor fem identificerede virusstammer i 1997-1998 alle var nyindførte (6), hvilket også var tilfældet ved det seneste udbrud i Danmark.

Sundhedsmæssige risici ved en mæslingeepidemi

Mæslinger kan medføre alvorlig sygdom, senfølger og evt. død. Sygdommen forekommer endemisk i mange lande og medfører globalt op mod 800.000 dødsfald årligt, overvejende blandt børn i udviklingslandene. Data om sygelighed og dødelighed af mæslinger eksisterer overvejende fra udviklingslande eller fra tiden før introduktion af MFR-vaccinen, og angivne hyppigheder varierer en del i forskellige opgørelser, men findes samstemmende at være høje. I industrialiserede lande angives de hyppigste komplikationer til mæslinger at være otitis media (7-9%), pneumoni (1-6%), diaré (6%) og encephalitis (en per 1.000-2.000 tilfælde), hvor op mod en tredjedel af sidstnævnte får blivende neurologiske følgetilstande. Endvidere kan der tilkomme subakut skleroserende panencephalitis (SSPE), som er en sjælden (ca. en per 100.000 mæslingetilfælde) degenerativ lidelse i centralnervesystemet og skyldes persisterende infektion (7). I tiden før indførelsen af MFR-vaccinen forventedes en dødelighed på mindst to til tre per 100.000 mæslingetilfælde (8). En opgø relse i Danmark viste dog, at fra 1958 til 1969 medførte mæslinger gennemsnitligt fem dødsfald årligt, svarende til 12,5 per 100.000 anmeldte tilfælde, et niveau der fandtes at svare til andre, internationale opgørelser. En del af dødsfaldene var børn med kroniske sygdomme, men mere end halvdelen var børn, der havde været raske indtil sygdommen (9). Mere end halvdelen af dødsfaldene i forbindelse med mæslinger skyldes pneumoni, som især forekommer blandt yngre patienter, mens akut encephalitis hyppigere optræder blandt voksne. Generelt har især spædbørn og voksne en øget risiko for alvorlige komplikationer og død efter mæslinger (7).

Af nyere data fra lande, hvor MFR-vaccinen anvendes, kan nævnes et udbrud i det sydlige Italien i 2002 med estimeret 24.000 tilfælde (10), hvorfra der er rapporteret om tre dødsfald, 13 patienter med encephalitis, og 63 patienter, der var indlagt med nedre luftvejskomplikationer. I et udbrud i Irland i 2000 med knap 500 mæslingetilfælde, blev godt 10% af patienterne indlagt, seks patienter fik intensivbehandling og én døde. I Holland var der et udbrud med mere end 3.000 mæslingetilfælde fra medio 1999 til medio 2000. Fem patienter blev indlagt med encephalitis, ca. 15% af patienterne blev beskrevet at have komplikationer efter infektionen, og tre patienter døde. I en opgørelse fra Sverige med 69 mæslingetilfælde over tre måneder blev ca. en tredjedel indlagt. Af anmeldte tilfælde i Danmark fra 1990 til 2000 havde knap en femtedel været indlagt, og blandt patienter, der var ældre end 12 år, havde godt en tredjedel været indlagt (3). I det seneste udbrud af mæslinger i Danmark havde 18 af 24 smittede været indlagt eller var blevet tilset på et hospital i forbindelse med deres mæslinger. De fleste af patienterne var indlagt med febrilia, påvirket almentilstand og/eller nedre luftvejskomplikationer, og én patient blev observeret for encephalitis. Der var ingen dødsfald.

Sammenfattende må det erkendes, at mæslinger er en farlig sygdom også i bedrestillede lande, hvor MFR-vaccinen anvendes, og at aldersfordelingen for mæslinger rykker opad i en vaccineret befolkning, hvilket igen medfører relativt flere komplikationer ved udbrud.

Perspektiv

WHO har defineret en strategi til elimination af mæslinger i Europa inden 2010 med hovedvægt på optimal tilslutning til to doser MFR-vaccine. Dette skal bl.a. ske via målrettet information og vaccination af aldersgrupper, som ikke er tilstrækkelig dækkede ved vaccination. Strategien indebærer endvidere et behov for bedre overvågning af både vaccinationsprogrammer og sygdomsforekomst samt politisk opbakning til det økonomiske behov og den samfundsmæssige forståelse, som er nødvendig for strategiens succes.

En tilsvarende plan bør udarbejdes specifikt for Danmark med henblik på dels at styrke og udbygge eksisterende aktiviteter og dels at definere nye indsatser med hensyn til overvågning og vaccinationsdækning af MFR-sygdommene. Der vil være behov for en mere aktiv indsats ved håndteringen af hvert mæslingetilfælde både med hensyn til diagnostik, smitteopsporing og evt. intervention. Endvidere vil en mere præcis viden om befolkningsimmuniteten være nødvendig til vurdering af behovet for og planlægningen af eventuelle vaccinationskampagner.

Siden 1999 har barnets CPR-nummer figureret på lægens afregning, hvilket giver mulighed for at etablere et egentligt vaccinationsregister for det danske vaccinationsprogram og derved opnå viden om immuniteten i forskellige fødselskohorter. For dem, der er født før 1999, vil det være relevant at foretage en ny repræsentativ serologisk undersøgelse. En sådan undersøgelse indebærer normalt et større arbejde med blodprøvetagning, og man kan derfor håbe på udviklingen af en metode til påvisning af mæslinge-IgG i spyt, hvilket der for tiden arbejdes på internationalt.

Afhængig af den tilegnede viden kan der overvejes målrettede vaccinationskampagner og/eller et tidligere vaccinationstidspunkt for MFR 2. Det sidste må umiddelbart forventes at medføre en bedre vaccinationstilslutning, men ved ændring i de nuværende anbefalinger skal de øvrige MFR-sygdomme inddrages i overvejelserne, bl.a. overvejelser over langtidsimmunitet og indplacering i forhold til det øvrige vaccinationsprogram. Endvidere kan det være relevant at iværksætte en undersøgelse af forældrenes accept, som er en afgørende faktor for vaccinationsprogrammets succes.

Konklusion

Selv om Danmark ikke er et udviklingsland, er mæslinger også en alvorlig og potentiel dødelig sygdom på vore breddegrader. Befolkningsimmuniteten synes for tiden at være på et niveau, hvor mæslingevirus ikke kan cirkulere frit. På baggrund af de serologiske resultater og skønnet fra vaccinationstilslutningen, er der siden indførelsen af MFR-vaccinen i 1987 kumuleret et ukendt antal modtagelige personer i den danske befolkning. Så længe vaccinationstilslutningen ikke er på mindst 95% vil der kunne forekomme udbrud, og der er alvorlig risiko for, at antallet af modtagelige på et tidspunkt vil nå et niveau, som kan danne grundlag for et større udbrud/epidemi med mæslinger i Danmark. I så fald må det tillige forventes, at patienternes aldersfordeling vil rykke opad med deraf følgende øget risiko for alvorlige komplikationer. Der er således behov for en strategi til elimination af mæslinger i Danmark med særligt fokus på en optimal tilslutning til MFR-vaccinationen.

Reprints: Steffen O. Glismann , Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S. E-mail: STG@ssi.dk

Antaget den 20. september 2002.

Statens Serum Institut, Epidemiologisk Afdeling.