Risiko for nerveskade ved kirurgisk behandling af laterale malleolfrakturer

Malleolfraktur er en meget hyppig skade med 100-150 tilfælde pr. 100.000 personer pr. år. De ustabile bi- og trimalleolære frakturer samt brud i den laterale malleol med dislokation skal som hovedregel behandles operativt. Den laterale kirurgiske adgang til den laterale malleol betragtes generelt som værende sikker uden væsentlig fare for at beskadige blodkar eller nerver. Dog advarer man i lærebøgerne mod beskadigelse af n. peroneus superficialis (SPN) anteriort for incisionen og n. suralis samt v. saphena parva posteriort [1]. D

en følgende sygehistorie vil beskrive, at der er grund til at være særlig opmærksom under udførelsen af denne hyppigt anvendte kirurgiske adgang.

SYGEHISTORIE

En 59-årig kvinde blev behandlet på skadestuen efter et vridtraume af venstre ankel. En røntgenoptagelse af fodleddet viste trimalleolærfraktur.

D

er fandtes indikation for osteosyntese med skinne og skruer af den laterale malleol og skrue-osteosyntese af den mediale malleol. Man valgte vanlig lateral adgang til den laterale malleol og gik skarpt gennem huden med skalpel og stumpt gennem subcutis. Straks i det subkutane lag fandt man en ca. 5 mm bred nerve, der krydsede fibula. Man dissekerede den proksimale del af nerven fri for bedre at kunne beskytte den. Nerven perforerede muskelfascien ca. 15 cm proksimalt for spidsen af fibula. Proksimalt lå nerven lidt posteriort for fibula, men krydsede tæt ved frakturstedet og forløb videre anteriort for fibula, hvor der opstod en bifurkatur ca. 2 cm fra den distale spids af fibula (Figur 1A). Nerven blev beskyttet, og man lukkede omhyggeligt med bløddele over osteosyntesematerialet for at beskytte nerven mod irritation ved senere bevægelse.

Patienten blev udskrevet i velbefindende til ambulant opfølgning med instruktion om at informere om denne nervevariant ved eventuel fremtidig fjernelse af osteosyntesematerialet. Patienten var siden i velbefindende og havde normal funktion af foden.

DISKUSSION

I det sædvanlige anatomiske forløb udløber SPN fra n. peroneus tæt ved caput fibulae. SPN har et forløb i peroneerlogen og perforerer muskelfascien i den distale tredjedel af crus, hvor den deler sig i to endegrene: n. cutaneus dorsalis medialis og n. cutaneus dorsalis intermedius (IDCN) [2]. IDCN ligger normalt anteriort for fibulas distale ende og forsyner den distale fodryg, de tilstødende sider af tredje og fjerde tå samt fjerde og femte tå.

I litteraturen beskrives en række anatomiske varianter af SPN. Blair & Botte [2] inddelte på baggrund af deres kadaverstudie på 25 underben varianterne i tre typer. Ved type B-variant (16% af de undersøgte) har IDCN et forløb, hvor den krydser fibula i posterior-anterior-retning på et niveau 4,5 ± 0,9 cm proksimalt for ankelleddet, hvilket gør den yderst sårbar for kirurgi (Figur 1B).

Kim et al [3] undersøgte forekomsten af type B-varianter i et klinisk prospektivt kohortestudie af 53 ankelbrud, der blev behandlet med åben frakturreduktion og intern fiksering. I syv tilfælde (12%) fandt de en nerve med forløb som type B og bekræftede dermed Blair & Bottes fund.

I deres kadaverstudie på 50 underben fandt Huene & Bunnell, at en signifikant nerve (> 1 mm i diameter) krydsede incisionen for den laterale adgang i 11 ud af 50 underben (22%). I studiet med

KONKLUSION

Frakturer af den laterale malleol med behov for operativ behandling er en hyppig skade. Den laterale

adgang til den laterale malleol er den hyppigst anvend

te. Ved denne adgang bruges ofte en »skær direkte til knogle«-metode i den tro, at adgangen ikke indebærer væsentlig fare for de neurovaskulære strukturer.

En litteraturgennemgang viser, at der kan findes signifikante nervegrene i operationsfeltet med stor fare for overskæring i mere end hvert tiende tilfælde. Skade på nerver i dette område kan medføre nedsat følesans, kroniske smerter fra neuromer og complex regional pain syndrome type 2, der bl.a. giver smerter og ødem samt ændret cirkulation og svedtendens.

Ankelfrakturer kan hos 9% i sig selv give anledning til nerveskade [5], og derfor anbefales en grundig neurologisk undersøgelse af bl.a. følesans på foden før og efter behandlingen – ikke mindst for at opdage iatrogene skader. Det anbefales, at kirurgen ved enhver adgang omkring den laterale malleol er særlig omhyggelig og forsigtig ved incisionen for ikke at påføre patienten en nerveskade.

KORRESPONDANCE: Morten Jon Andersen, Ortopædkirurgisk Afdeling,
Aabenraa Sygehus, Kresten Philipsens Vej 15, 6200 Aabenraa.
E-mail: mortenjonandersen@dadlnet.dk

ANTAGET: 30. november 2012

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. januar 2014

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSE: Tak til Uwe Koll og Christian Jacobsen for gennemlæsning af manuskriptet.