Risikoscoringssystemer til vurdering af patienter med øvre gastrointestinal blødning

Øvre gastrointestinal blødning (ØGIB) er med en incidens på 103-134/100.000 pr. år en hyppig årsag til indlæggelse [1, 2]. Dødeligheden har været let faldende i det seneste årti og ligger nu på 2-9% [2-4], dog med stor variation afhængigt af de underliggende blødningskilder, hvor ulcus- og variceblødning medfører mortalitetsrater på 8-14% [1, 5, 6]. Der er blevet udviklet flere scoringssystemer som kliniske beslutningsværktøjer til prædiktion af udkomme, såsom behov for indlæggelse, indlæggelsesvarighed, hospitalsbaseret intervention, reblødning og død. Nogle scoringssystemer kræver kendskab til fund ved endoskopi [7, 8], mens andre allerede kan beregnes præendoskopisk, når der foreligger blodprøvesvar [9-11]. Man har påvist, at anvendelse af scoringssystemer som led i den primære vurdering af patienter med ØGIB reducerer antallet af hospitalsindlæggelser, afkorter indlæggelsesvarigheden og reducerer ressourceforbruget [12, 13]. På den baggrund anbefales rutinemæssig anvendelse af risikoscoringssystemer i såvel nationale som internationale retningslinjer på området [14-16].

Formålet med denne artikel er at give læseren et overblik over de bedst validerede risikoscoresystemer til vurdering af patienter med symptomer på ØGIB. I de omtalte studier indgår såvel patienter med ikkevarikøs blødning som patienter med blødning fra varicer eller portal hypertensiv gastropati.

PRÆENDOSKOPISKE SCORINGSSYSTEMER

Glasgow-Blatchford-score

I 2000 publicerede Blatchford et al et skotsk multicenterstudie (n = 1.748), hvor de identificerede risikofaktorer, der var associeret med behov for hospitalsbaseret intervention hos patienter med symptomer på ØGIB. Hospitalsbaseret intervention defineredes som behov for blodtransfusion, hæmostatisk intervention (endoskopisk, kirurgisk eller radiologisk) eller død. De identificerede risikofaktorer dannede grundlag for Glasgow-Blatchford-score (GBS) (Tabel 1). I 2009 påviste Stanley et al i et multicenterstudie (n = 676) fra Storbritannien, at man med GBS langt bedre kunne prædiktere behov for hospitalsbaseret intervention eller død end med det tidligere publicerede scoringssystem kaldet Rockall-score [12]. Man fandt samtidig, at patienter med en GBS på 0 havde en meget lav risiko for behov for intervention eller død, hvorfor dette studie som det første lagde op til ambulant udredning af patienter med en GBS på 0. Efterfølgende har resultaterne af en række studier, herunder et stort internationalt multicenterstudie med dansk deltagelse (n = 3.012) [17], bekræftet, at GBS er det bedste scoringssystem til identifikation af patienter med behov for blødningsrelateret hospitalsindlæggelse, og at patienter med en GBS på 0 har en meget lav risiko for et alvorligt forløb og efter klinisk vurdering kan behandles sikkert i ambulant regi. Den prædiktive styrke af GBS udtrykt ved arealet under en reciever operating characteristics-kurve (AUROC) ligger tilfredsstillende højt på 0,86-0,90 [12, 17]. Blandt patienter med en GBS ≤ 1 fik 1,8% blodtransfusion, 1,4% fik endoskopisk behandling, 0,4% havde behov for embolisering eller operation og 0,4% døde inden for 30 dage [17].

AIMS65

I et amerikansk studie fra 2011 præsenterede Saltzman et al [10] et simpelt scoringssystem kaldet AIMS65 (Tabel 2) til prædiktionen af død under hospitalsindlæggelse, indlæggelsesvarighed og ressourceforbrug for patienter med ØGIB. Ved hjælp af en stor database med data fra 187 hospitaler udviklede forfatterne AIMS65 ud fra en kohorte på 29.222 patienter og validerede efterfølgende scoringssystemet i en stor kohorte på 32.504 patienter med ØGIB.

Man fandt en eksponentiel sammenhæng mellem AIMS65 og dødelighed, hvor AIMS65 på hhv. 0 og 5 var forbundet med en risiko for død under indlæggelsen på 0,3% og 24,5%. Flere studier har vist, at AIMS65 er bedre end GBS og Rockall-score til prædiktion af død inden for en kort tidsramme [17, 18]. Udtrykt ved AUROC har AIMS65 en prædiktiv styrke for mortalitet i niveauet 0,77-0,80 [10, 17].

Age, blood tests and comorbidities-score

I et nyligt publiceret studie har Laursen et al [11] påvist, at det med et scoringssystem er muligt at prædiktere risikoen for død inden for 30 dage blandt både patienter med ØGIB og patienter med nedre gastrointestinal blødning (Tabel 3). Age, blood tests and comorbidities (ABC)-score blev udviklet ud fra en international prospektiv kohorte af patienter med ØGIB (n = 3.012) og efterfølgende valideret i en international kohorte af patienter med ØGIB (n = 4.019) samt en kohorte af patienter med nedre gastrointestinal blødning (n = 2.336). Man fandt, at ABC-score med tilfredsstillende præcision kunne anvendes til prædiktion af 30-dagesdødelighed hos såvel patienter med ØGIB (AUROC: 0,81) som patienter med nedre gastrointestinal blødning (AUROC: 0,84). Ved hjælp af ABC-score kan man opdele ØGIB-patienter i lav (ABC-score ≤ 3; 40%), mellem (ABC-score 4-7; 45%) og høj (ABC-score ≥ 8; 15%) risiko med 30-dagesmortalitetsrater på hhv. 1%, 7% og 25%. Eksisterende data tyder på, at ABC-score er bedre til prædiktion af død end de øvrige scoringssystemer inden for øvre (AIMS65, Rockall-score, Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED)) samt nedre gastrointestinal blødning (Oakland, Strate, ongoing bleeding, low systolic blood pressure, elevated prothrombin time, erratic mental status, unstable comorbid disease (BLEED), non-steroidal anti-inflammatory drug use, no diarrhea, no abdominal tenderness, blood pressure ≤ 100 mmHg, antiplatelet drug use, albumin < 3.0 g/dL, disease score ≥ 2, and syncope (NOBLADS), AIMS65, GBS og Rockall-score) [11, 19].

POSTENDOSKOPISKE SCORINGSSYSTEMER

Rockall-score

I 1996 publicerede Rockall et al et scoringssystem til prædiktion af reblødning og død blandt patienter med ØGIB [7]. Studiet var designet som et prospektivt multicenterstudie som led i en national audit i Storbritannien. I første del af studiet blev 4.185 cases anvendt til udvikling af Rockall-score, der efterfølgende blev valideret i en kohorte på 1.625 patienter. Rockall-score kan inddeles i en præendoskopisk og en postendoskopisk del. Denpræendoskopiske delomfatter alder, tegn på shock (takykardi eller arteriel hypotension) og komorbiditet. Den postendoskopiskedel omfatter yderligere den endoskopiske diagnose samt blødningstigmata (Tabel 4). I begge kohorter var en Rockall-score ≤ 2 associeret med en reblødningsrate på < 5% og en dødelighed på < 1%. Der var en klar association mellem stigende mortalitet og reblødning ved stigende Rockall-score. Patienter med en Rockall score > 6 havde høj risiko for reblødning (32,9%) og død under indlæggelsen (48,9%). Udtrykt ved AUROC har Rockall-score dog kun en beskeden styrke for prædiktion af hhv. mortalitet og reblødning i niveauerne 0,72-0,79 [17, 20] og 0,62-0,63 [17].

DISKUSSION

Et studie fra Canada har vist, at scoringssystemer kun sjældent anvendes i klinisk praksis [21]. Eksempelvis blev de kliniske data og endoskopiske fund kun anvendt i et valideret scoresystem hos 2% af patienterne med ØGIB. Årsrapporten fra Akut Kirurgi Databasen fra 2019 tyder på, at anvendelsen af Rockall-score er meget mere udbredt i Danmark end i Canada, dog med betydelig variation fra anvendelse i 35% af patientforløbene i Region Hovedstaden til 91% i Region Midtjylland [22]. Årsagen til, at scoringssystemerne mange steder ikke bruges konsekvent, kan være, at kendskabet til dem er begrænset blandt lægerne i akutmodtagelserne. Derudover har flere af scoringssystemerne en lav diskriminativ styrke, og man prædikterer sjældent mere end ét udkomme særlig godt.

Prædiktion af indlæggelse og intervention

Mange studier har vist, at GBS er de andre scoringssystemer klart overlegent, hvad angår prædiktion af behov for indlæggelse eller død inden for 30 dage [12, 17, 23-25]. I flere studier har man dokumenteret, at patienter med en GBS på 0 og 1 har en meget lav risiko for at få et alvorligt forløb og efter klinisk vurdering sikkert kan behandles ambulant, hvorved man kan spare sengepladser samt reducere indlæggelsesvarigheden og ressourceforbruget [12, 26]. Der angives en reduktion i antallet af indlæggelser på 15-20% [12, 26]. I et studie fandt man, at andelen af lavrisikopatienter, der ikke blev indlagt efter indførelsen af GBS, steg fra 6% til 68% [12]. Som følge af ovenstående anbefales implementering af GBS til rutinemæssig primær vurdering af patienter med symptomer på ØGIB i såvel den nationale retningslinje fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi og Dansk Kirurgisk Selskab [27] som de internationale retningslinjer fra European Society of Gastrointestinal Endoscopy, International Consensus Group samt Asia-Pacific working group [14-16].

Prædiktion af mortalitet

Flere risikoscoringssystemer har været udviklet med henblik på prædiktion af død efter ØGIB herunder Rockall-score og AIMS65. På trods af at de initiale studier har været positive, tyder efterfølgende internationale valideringsstudier på, at disse scoringssystemer ikke har en tilstrækkelig prædiktiv styrke til, at de kan anbefales til daglig klinisk brug [17]. De initiale resultater for ABC-score synes at være lovende, men der mangler yderligere valideringsstudier, der kan bekræfte fundet. Selvom det måske er lykkedes at udvikle et scoringssystem, der er velegnet til prædiktion af død blandt patienter med ØGIB, mangler der fortsat evidens for den kliniske konsekvens. Der er således også behov for fremtidige studier, hvor det kan afklares, om en given intervention hos identificerede højrisikopatienter reelt forbedrer deres udkomme.

Prædiktion af øvrige endepunkter

I tidligere studier har man også undersøgt risikoscoringssystemernes styrke til prædiktion af henholdsvis endoskopisk behandling, reblødning og indlæggelsesvarighed. Ingen af risikoscoringssystemerne synes at kunne bruges til prædiktion af disse endepunkter tilfredsstillende præcist [17].

Fremtidens risikoscoringssystemer

Ideelt set bør vi have ét scoringssystem, som kan bruges til prædiktion af alle endepunkter af interesse. Udfordringen i den forbindelse er, at de prædiktive faktorer er forskellige for de enkelte endepunkter. Således er alder og komorbiditet velegnede til prædiktion af mortalitet, men har ringe styrke til prædiktion af behov for intervention, indlæggelse og/eller reblødning [11]. Fremtiden er formentlig udvikling af machine learning-modeller, der kan opbygges meget komplekst uden besvær for klinikeren og samtidig kan implementeres i fremtidens elektroniske patientsystemer [28]. Disse forhold vil formentlig kunne både øge systemernes prædiktive egenskaber og gøre resultaterne lettere tilgængelige for klinikeren og dermed facilitere anvendelsen i klinisk praksis. Der arbejdes på udvikling og implementering af machine learning-modeller inden for ØGIB på bl.a. Yale University. I 2012 blev automatisk ekstraktion af parametrene til GBS i ePIC (i Danmark kendt som Sundhedsplatformen) implementeret på Swedish Hospital i Seattle, hvor man allerede efter seks måneder fandt en reduktion på 18% i hospitalsomkostningerne til ØGIB [29]. Tilsvarende implementering i Sundhedsplatformenog de andre danske elektroniske patientsystemer ville formentlig også kunne reducere ressourceforbruget ved ØGIB betydeligt i Danmark.

Korrespondance Nikolaj Vestergaard Carlsen. E-mail: nicar16@student.sdu.dk
Antaget 2. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 22. marts 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200856