Robotkirurgi er bredt implementeret indenfor gynækologien i Danmark

Den første gynækologiske robotoperation blev foretaget i Danmark i 2008. Erfaringen med robotkirurgi (RAK) i det gynækologiske felt er opnået med da Vinci-systemet, som blev godkendt af Food and Drug Administration i USA til gynækologiske operationer i 2005. Der er i alt 26 da Vinci-systemer installeret på danske hospitaler. Der udføres gynækologiske operationer med RAK på ti hospitaler i Danmark i alle regioner.

De åbenlyse fordele ved RAK i forhold til konventionel laparoskopisk operation (LAP) er bl.a. relateret til instrumenternes endo-wrist-funktion, som øger fleksibilitet og præcision og kan sammenlignes med håndens og håndleddets bevægelser. Kirurgen opererer siddende ved en konsol og iagttager operationsfeltet på en stereoskopisk monitor, der skaber et forstørret (10-15 ×) 3D-billede. Kameraet sidder på en af robottens arme, der fastlåses til en trokar i bugvæggen. Kirurgen styrer kamera og instrumenter via fodpedaler og såkaldte håndcontrollere. Dette sikrer en stabil kameraføring, der er uafhængig af den kirurgiske assistents færdigheder og udholdenhed. Via fodpedaler kan kirurgen aktivere elkirurgi ved instrumenterne og via håndcontrollere skifte mellem almindeligt lys og fluorescens (Figur 1). Kirurgens siddende position og fleksible håndtering af kamera og instrumenter fremhæves af mange som årsager til at foretrække RAK frem for LAP, især ved lange og komplekse operationer.

Benign gynækologi

RAK anvendes i stigende grad til benigne gynækologiske operationer i Danmark, primært hysterektomi (Figur 2). I perioden 2019-2020 udførtes 22,3% af hysterektomierne på landsplan med RAK på ti afdelinger [2]. Dette tal dækker over store regionale forskelle og indikerer manglende konsensus: 69,7% i Region Syddanmark; 33,5% i Region Nordjylland, men kun 8-10% i de øvrige regioner. I et nyligt publiceret Cochranereview konkluderes det, at der er lille eller ingen forskel i komplikationsraterne mellem RAK og LAP [3]. I en svensk populationsbaseret registerundersøgelse sammenlignes brugen af RAK med brugen af LAP hos 2.787 normalvægtige og 1.535 adipøse kvinder. Konverteringsraten til åben kirurgi og risiko for blødning > 500 ml var højere ved LAP end ved RAK; hhv. adjusted odds ratio (aOR): 28,2; 95% konfidens-interval (KI): 6,4-124,7 og aOR 8,5: 95% KI: 2,5-29,5 [4]. I et studie fra Kaiser Permanente sammenlignes RAK- med LAP-hysterektomi blandt 1.836 komplekse patienter: BMI > 45, uterusvægt > 700 g eller tidligere diagnosticerede adhærencer [5]. I alt 236 patienter blev hysterektomeret med RAK af en erfaren robotkirurg, og 1.600 blev opereret med LAP. Der var ingen forskel i komplikationer, men operationstiden var 21 min. kortere ved RAK. De to retrospektive undersøgelser skal fortolkes med forbehold, men sætter fokus på den stigende gruppe af adipøse kvinder og patienter med en stor uterus og adhærencer, der med fordel kan opereres med RAK.

Robotkirurgi er anvendt til andre benigne gynækologiske operationer, men her er evidensen for fordele og ulemper sammenlignet med LAP sparsom. Det drejer sig om endometriose (både dyb infiltrerende og cyster), urogynækologiske operationer (sakrokolpopeksi) og myomektomi [6, 7]. Indocyanine green (ICG) i kombination med fluorecenskamera har vist sig at være anvendelig til vurdering af udstrækning og dybde af infiltrerende endometriose på tarmen [8]. I Danmark anvendes både RAK og LAP i endometriosekirurgien. Ligeledes anvendes RAK til sakrokolpopeksi med meshindsættelse på center med højtspecialiseret funktion.

Gynækologisk onkologi

Endometriecancer

I Figur 3 illustreres den nationale indførelse af RAK samt de regionale forskelle i, hvornår og med hvilken hastighed RAK erstattede den åbne kirurgi for endometriecancer (EC) [9]. Paradigmeskiftet er tydeligt: I 2008 opereredes 98% af patienter med åben kirurgi, mens 95% blev opereret med minimalt invasiv kirurgi (MIK) i 2015, heraf 63% med RAK. Der er klar evidens for fordele ved MIK ved operation for EC [10], men internationalt har det været vanskeligt at adaptere, formentlig af flere årsager: en ældre, adipøs, komorbid patientgruppe og manglende kirurgkompetencer til tiltagende avancerede indgreb. I dag tilbydes > 90% af danske patienter med EC MIK, heraf 77% med RAK [11].

En dansk forskergruppe har kortlagt associationen mellem alvorlige komplikationer, overlevelse, omkostninger og den nationale indførelse af RAK for EC. Indførelsen af RAK var associeret med en signifikant nedsat risiko for alvorlige komplikationer [12] og signifikant forbedring af overlevelsen [13]. I en ad hoc-analyse (Tabel 1) fandt man, at overlevelsesgevinsten primært sås hos de to tredjedele af patienterne, som blev defineret som skrøbelige. Yderligere undersøgte gruppen de langsigtede ressourcemæssige konsekvenser og meromkostninger, bl.a. baseret på de danske takstafregningssystemer DRG og DAGS for hhv. behandling på sygehus og ambulant aktivitet [9, 14]. Konklusionen var, at den nationale indførelse af RAK medførte meromkostninger for normalvægtige, men ikke for adipøse kvinder. Sidstnævnte synes især drevet af en signifikant reduktion i antal indlæggelsesdage relateret til selve operationen samt en reduktion i indlæggelser efter operationen.

Cervixcancer

Operation for cervixcancer (CC) er i dag centraliseret på tre centre i Danmark og udføres af få certificerede kirurger. RAK for CC i tidligt stadium indførtes nationalt i årene 2008-2012 med en stejl adaptationskurve pr. center fra åben adgang til RAK [15]. Ved cervikal injektion af ICG som sporstof kan man, med robotkameraets fluorescensfunktion, følge lymfebaner og foretage mapping af de såkaldte skildvagtslymfeknuder (Figur 1). Et nationalt dansk studie har bidraget til implementering af teknikken, idet der er påvist øget chance for identifikation af mikrometastaser ved patologisk ultrastaging af skildvagtslymfeknuder og dermed mere korrekt allokering til adjuverende behandling [1, 15]. Hos kvinder med fertilitetsønske kan man ved små tumorer tilbyde fertilitetsbevarende operation. Årligt får 8-10 patienter tilbudt trakelektomi ved RAK, som er centraliseret på Rigshospitalet [17].

I 2018 nedsattes en national taskforcegruppe med henblik på evaluering af risiko for recidiv og overlevelse hos patienter, der var opereret for tidlig CC. Baggrunden var en publikation baseret på randomisering mellem åben teknik og laparoskopisk teknik (84,4% konventionel laparoskopi og 15,6% robotassisteret laparoskopi), der overraskende viste bedre overlevelse i gruppen, der blev opereret med åben kirurgi [18]. Det danske studie viste lav risiko for recidiv, høj recidivfri, cancerspecifik og overordnet overlevelse, og der var ingen forskel i recidiv eller overlevelse mellem patienter opereret før og efter indførelsen af RAK på deres respektive center [14]. Det randomiserede studie har været kritiseret bl.a. for at have tilladt anvendelse af uterinmanipulator, ikke sufficient vurdering af kirurgkompetencer og flere deltagende centre med lille volumen [19, 20]. På baggrund af nationale data er det i Danmark besluttet, at patienter med CC fortsat kan tilbydes RAK, men at man ved større tumorer vil tilbyde patienten åben kirurgi. Man vil deltage i et igangværende randomiseret studie, RACC trial (robot-assisted approach to cervical cancer), hvor man randomiserer patienter til åben kirurgi eller RAK [21].

Ovariecancer

I både Danmark og resten af verden anvendes MIK til stagingoperationer for ovarie-, tuba- eller peritonealcancer (OC) med formodet stadium I. I et nyligt publiceret registerstudie fra den amerikanske Nationale Cancer Database findes ingen forskel på komplet cytoreduktionsrate og et-, tre- og femårsmortalitet mellem RAK og LAP [22]. Gruppen, der blev opereret med RAK, havde mindre risiko for konvertering til åben kirurgi og kortere indlæggelsestid.

Eksperimentelle områder

Intervalkirurgi for avanceret ovariecancer

Patienter med primært inoperabel avanceret OC tilbydes neoadjuverende kemoterapi (NAK) og intervalkirurgi, såfremt makroradikal operation vurderes mulig. En selekteret del af disse patienter opnår nær komplet respons efter tre serier NAK. I et større registerstudie finder man ingen forskel i et-, tre- og fem-årsmortalitet, samme rate af komplet cytoreduktion, færre komplikationer og kortere indlæggelsestid ved MIK end ved åben kirurgi [23].

Uterustransplantation

Uterustransplantationer betragtes som et innovativt kirurgisk område under tæt observation [24]. Den primære indikation er kongenitte anomalier; kvinder med såkaldt Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-syndrom, karakteriseret ved uterovaginal agenesi ved i øvrigt normale sekundære kønskarakterer og normal karyotype (46XX). I litteraturen er der opgjort i alt 64 recipienter og 64 donorer. Hos 48/64 er uterus indsat i recipienten med succes, og der er rapporteret i alt 29 levendefødte børn efter uterustransplantation [25]. Traditionelt er både udtagningen af uterus og graftoperationen foregået ved åben kirurgi med relativt stort blodtab og høj komplikationsrate. I litteraturen er beskrevet i alt 18 cases med udtagning af uterus ved hhv. LAP (fire cases) og RAK (14 cases) med betydelig mindre blodtab og komplikationer.

Kønsbekræftende/kønsmodificerende kirurgi (tidligere kaldet kønsskifteoperationer)

Et andet eksperimentelt område er robotassisteret kolpektomi (fjernelse af vagina) udført som led i kønsmodificerende kirurgi [26]. Kolpektomi kan foretages forud for falloplastik og metoidioplastik med uretral elongering og nedsætter risiko for fisteldannelse. En hollandsk gruppe har publiceret resultater fra den første kohorte af 36 kvinde til mand-kønsmodificerende operationer med kombineret hysterektomi og kolpektomi udført med RAK. Alle 36 cases er opereret af samme erfarne robotkirurg. Man finder optimeret eksponering af det kirurgiske felt, mindre blodtab, færre komplikationer inklusive fisteldannelse sammenlignet med vaginal adgang [27].

Diskussion

MIK er standardbehandling af mange gynækologiske tilstande på grund af færre komplikationer, mindre blodtab, mindre behov for smertestillende medicin, kortere indlæggelsestid og rehabilitering end ved åben kirurgi. Selvom de fleste indgreb kan udføres med LAP, viser udviklingen, at først ved introduktion af RAK lykkedes det at ændre den kirurgiske tilgang til at være primært minimalt invasiv. Selvom RAK generelt anses at være dyrere end LAP, er der dog også en tiltagende erkendelse af, at: 1) læringskurven ved RAK er stejlere end ved LAP for både yngre og allerede trænede kirurger, 2) der er store ergonomiske fordele især ved de avancerede og langvarige kirurgiske indgreb og 3) med indførelsen af RAK er fedme/ekstrem fedme, intraabdominale adhærencer, stor uterus og avanceret kirurgi ikke længere begrænsende faktorer for at kunne tilbyde patienten MIK. Omvendt har det randomiserede studie (åben operation vs. MIK for cervixcancer) også skærpet opmærksomheden på forsigtighed ved indførelsen af nye kirurgiske modaliteter uden sikker evidens for fordele og eventuelle ulemper. Den omfattende internationale debat har kastet lys over, hvor vanskeligt det er at gennemføre randomiserede studier på kirurgisk teknik og færdigheder [20].

I den danske medicinske teknologivurdering (MTV) af RAK fra 2015 indgik i alt 17 studier, der omhandlede hysterektomi på benign og/eller malign indikation [28]. Den metodiske kvalitet var meget lav til moderat. Det retrospektive design kan medføre selektionsbias, og i de inkluderede studier fandtes forskel i kompleksiteten mellem operationer udført ved RAK og LAP. Dette kan have påvirket effektparametre som f.eks. operationstid og konverteringsrate og også udvande en eventuel positiv effekt af læringskurven. Med disse forbehold konkluderedes det i MTV-rapporten, at operationstiden var forlænget ved RAK sammenlignet med både åben operation (meget lav evidens) og LAP (meget lav til moderat evidens). Anvendelsen af RAK medførte færre komplikationer, mindre blodtab og klinisk relevant kortere indlæggelsestid sammenlignet med åben kirurgi, mens der ikke er set forskel mellem RAK og LAP på disse effektmål. Konverteringsraten er næsten halveret ved RAK i forhold til LAP.

Med udbredelsen af RAK inden for gynækologien stiger behovet for systematisk oplæring i denne modalitet af den næste generation af kirurger [29]. Det europæiske selskab for gynækologisk robotkirurgi har formuleret et robottræningscurriculum til standardiseret træning og vurdering af færdigheder [30]. I Danmark er der ingen formelle krav om certificering inden for gynækologisk RAK. I praksis har alle aktuelt udøvende robotkirurger dog deltaget i adskillige basale og avancerede kurser. Med den stigende udbredelse af RAK i Danmark vil det være nødvendigt at tilbyde hoveduddannelseslæger inden for gynækologi og obstetrik et minimum af undervisning i bedside assistenttræning, herunder kendskab til docking, om-docking, nød-afdocking, indføring af instrumenter og kamera, problemløsning og flytning af robotarme. Dette kunne understøttes af e-læringsprogrammer og ville formentlig fremme rekrutteringen af gynækologer til det kirurgiske subspeciale.

Konklusion

RAK er bredt implementeret inden for det gynækologiske felt i Danmark, og der er flere nye anvendelsesområder i pipelinen. Med den stigende udbredelse af RAK bør fremtidige gynækologiske læger i uddannelsesstillinger formelt introduceres til denne operationsmodalitet.

Korrespondance Pernille Tine Jensen. E-mail: petije@rm.dk
Antaget 4. marts 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 5. september 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelse Märta Fink Topsøe for udlån af graf over årsresultater for hysterektomi 2019/2020 i Danmark baseret på tal fra Dansk Hysterektomi Database
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V12210942