Rotator cuff-ruptur

Rotator cuff-rupturer er hyppigt forekommende. Den kliniske præsentation, såvel som de behandlingsmæssige implikationer, spænder imidlertid meget bredt. Formålet med denne artikel er at præsentere anbefalinger til udredning og behandling.

Rotator cuffens funktion

Rotator cuffen består af fire muskler: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor (Figur 1). De udspringer alle fra scapula og insererer sig på caput humeri i tæt relation til hinanden. Musklerne medvirker til bevægelse af skulderen i hver deres trækretning (Figur 2), men har også en vigtig dynamisk stabiliserende effekt, der sikrer centralisering af caput humeri i cavitas glenoidale [1]. En velfungerende muskulær koordination er en forudsætning for, at skulderen kan bevæges fuldt og smertefrit.

Terminologi

Rotator cuff-rupturer inddeles sædvanligvis i partielle-, fuldtykkelse- eller totale rupturer og kan omfatte en eller flere sener (Figur 3). Terminologien bruges ikke altid konsistent, hvilket kan vanskeliggøre fortolkningen af billeddiagnostiske undersøgelser og beskrivelser. Dette kan både lede til unødig eller forsinket behandling.

Akutte og degenerative rupturer

Overordnet kan rotator cuff-rupturer inddeles i akutte og degenerative rupturer. Akutte skader opstår på baggrund af et traume og er ledsaget af akut indsættende smerte og funktionsnedsættelse. Degenerative rupturer opstår uden et reelt traume og ledsages af langsomt indsættende symptomatologi, typisk i form af subakromiale smerter. Rupturer kan også debutere akut efter et mindre traume i en svækket (degenerativ) sene. Disse benævnes ofte akut-i-kronisk ruptur. Det kan være udfordrende at vurdere, om en ruptur er opstået på delvis degenerativ basis. Anamnese med et mindre traume, tidligere skuldersmerter, høj alder samt tilstedeværelse af muskelatrofi peger i retning af degenerativ ætiologi. Denne skelnen er ledsaget af behandlingsmæssige implikationer, idet degenerative rupturer kan være vanskelige at reinserere og også har et ringere helingspotentiale med større risiko for reruptur [2]. Supraspinatus er involveret i størstedelen af rotator-cuff-rupturer med en estimeret forekomst på omkring 80-90% [3]. Teres minor er derimod sjældent involveret og har begrænset klinisk betydning.

Symptomer

Rotator cuff-rupturer præsenterer sig symptommæssigt meget bredt, fra ingen/milde smerter til svære smerter og ophævet evne til at løfte armen aktivt ud fra kroppen (pseudoparalyse). Ved akutte rupturer bedres smerterne oftest i løbet af uger til måneder, uanset rupturens størrelse. Graden af smerte kan ikke bruges til at vurdere omfanget af rupturen, da en partiel ruptur også kan give smertebetinget nedsat bevægelighed. En akut ruptur kan begrænse den aktive bevægelighed, men aldrig den passive (nedsat passiv bevægelighed udelukker dog ikke ruptur). Større rupturer medfører foruden smerter nedsat muskelstyrke og nedsat aktiv bevægelighed. Der ses ofte manglende evne til at løfte armen over 90 grader, selv når patienten er smertedækket (pseudoparese) [4]. Pseudoparalyse foreligger, når armen slet ikke kan eleveres trods smertedække og god passiv bevægelighed i skulderen [4]. Dette ses hyppigt ved ruptur af 2-3 rotator cuff-sener.

Kliniske skuldertest til vurdering af rotator cuffen

Vedvarende skuldersmerter efter et skuldertraume bør foranledige klinisk undersøgelse af rotator cuffen. Kliniske skuldertest kan benyttes til at vurdere behovet for videre udredning med UL eller MR-skanning, der kan sikre diagnosen endeligt. Der er beskrevet talrige kliniske skuldertest til diagnostik af rotator cuff-rupturer [5]. Sensitiviteten og specificiteten af de fleste kliniske skuldertest varierer mellem ca. 35 og 95% [5] – både sensitivitet og specificitet afhænger imidlertid af rupturens størrelse. Hvis patienten ikke er sufficient smertedækket, er der en vis risiko for falsk-positive test i den akutte fase efter et skuldertraume. Der er ikke nogen gold standard for de kliniske skuldertest. De anbefalede test i Figur 3 er således forfattergruppens anbefalinger baseret på den tilgængelige litteratur, hvor de kliniske implikationer er vægtet højt. Større rupturer vil dog altid medføre et betydeligt tab af ind- eller udadrotationskraft, hvorfor det er vigtigt at undersøge denne [4]. Ved tydelig nedsat kraft må større ruptur (af én eller flere sener) mistænkes, og henvisning til ortopædkirurgisk specialist anbefales [6]. I tvivlstilfælde bør der udredes med UL- eller MR-skanning. Såfremt kraften er normal eller tæt på normal, vil man bedre kunne se an, om end en mindre ruptur ikke kan udelukkes (Figur 4).

Billeddiagnostik

Røntgen af skulderen har sjældent værdi til diagnostik af akutte rupturer, men bør foretages for at udelukke fraktur efter et traume. Derudover kan røntgen afsløre forud bestående degenerative forandringer i leddet. UL er i trænede hænder ligeværdig med MR-skanning til at påvise rupturer [7]. MR-skanning er imidlertid bedre til at vurdere eventuel retraktion af senen samt atrofi, hvilket er brugbart i den behandlingsmæssige beslutningsproces, da det er vanskeligere at opnå et kirurgisk tilfredsstillende resultat for sener med retraktion eller muskelatrofi [2, 6, 8, 9].

Asymptomatiske rupturer på UL- eller MR-skanning har en høj prævalens, særligt hos personer over 65 år [10, 11]. For at undgå overdiagnostik bør billeddiagnostik altid forudgås af og sammenholdes med anamnese og klinisk undersøgelse.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoserne til akut rotator cuff-ruptur er: fraktur (hyppigst tuberculum majus-avulsioner), glenohumeral- eller akromioklavikulær luksation, superior labrum anterior and posterior (SLAP)-læsion og ruptur af caput longum m. bicipitis brachii. Differentialdiagnoser til degenerative rupturer er: subakromialt smertesyndrom, glenohumeral artrose, akromioklavikulær artrose, frossen skulder og cervikal radikulopati (C5/C6-affektion).

Behandling

Den behandlingsmæssige konsekvens af en rotator cuff-ruptur bør bero på en individuel vurdering af patientens samlede situation, herunder alder, anamnese, funktionsniveau, symptomer, kliniske- og billeddiagnostiske fund samt patientforventninger. Partielle rupturer og mindre fuldtykkelsesrupturer er både vist at kunne hele over tid (særligt akutte rupturer i en normal sene), men også at kunne progrediere (særligt i sener med degenerative forandringer) [12, 13]. Faktorer, der påvirker senens helingsevne, er dels ekstrinsiske (f.eks. skulderbelastende aktivitet), dels intrinsiske (f.eks. alder, tobaksforbrug og højt BMI) [13, 14]. Idet partielle rupturer og mindre fuldtykkelsesrupturer (< 10 mm) ikke retraheres i betydende grad, er der i udgangspunktet ikke noget tidsmæssigt aspekt, der skal respekteres i udredningen og behandlingen. Disse rupturtyper bør derfor som udgangspunkt først henvises til ortopædkirurgisk vurdering, såfremt der ikke er effekt af ikkekirurgisk behandling i mindst 3-6 måneder. Et ikkekirurgisk behandlingsforløb kan fortsættes så længe, der er forbedring af skuldersymptomerne.

Patienterne bør i hele det akutte forløb anbefales at holde bevægeligheden ved lige så godt som muligt, så stivhed af leddet undgås. Tungere løft bør undgås de første 4-6 uger. Der er ikke risiko for progression af rupturer ved simple passive eller aktive bevægeøvelser og derfor ingen grund til immobilisering i slynge ud over de første 1-2 uger.

Beslutningen om operativ behandling kan være vanskelig, særligt hos patienter ældre end 60-65 år, hvor akut-i-kroniske rupturer er hyppigere forekommende, og patienterne i nogle tilfælde har urealistiske forventninger til, hvad der kan opnås. Nogle patienter med større fuldtykkelsesrupturer (> 10 mm) uden retraktion vil, selv om spontan heling af senen ikke forventes, kunne opnå en acceptabel skulderfunktion ved en ikkekirurgisk tilgang [12, 15]. Der vil dog på lang sigt (5-10 år) være en let øget risiko for udvikling af større funktionstab og rotator cuff-atrofi. Ved akutte fuldtykkelsesrupturer uden retraktion, omfattende én til halvanden sene, kan operation overvejes – med størst sandsynlighed for godt resultat inden for fire måneder [15, 16] Ved akutte fuldtykkelsesrupturer, omfattende mere end halvanden sene med retraktion bør subakut operation tilstræbes inden for 6-8 uger for at undgå varigt funktionstab.

Fysioterapeutisk vejledt genoptræning

Et fysioterapeutisk vejledt genoptræningsprogram er førstevalgsbehandlingen ved symptomgivende, degenerative rupturer. Et fysioterapeutisk vejledt genoptræningsprogram bør strække sig over minimum tre måneder, før effekten reelt kan vurderes. Programmet bør indeholde progredierende, aktive øvelser for rotator cuffen med elastikker eller håndvægte. Dette kombineres med passive og holdningskorrigerende øvelser [17].

Subakromial blokade

En blokade består af kortikosteroid kombineret med lokalanæstesi (f.eks. 40 mg methylprednisolon + 5 ml lokalanalgetikum) og skal anlægges i den subakromiale bursa. Blokader bør overvejende anlægges for at facilitere et genoptræningsforløb, hvis smerterne er for udtalte til, at genoptræningen kan udføres meningsfuldt, idet blokader i sig selv ikke har nogen langsigtet behandlingsmæssig værdi [18]. Gentagne blokadeanlæggelser uden et samtidig genoptræningsforløb bør derfor undgås. Ved akutte, mindre rupturer kan en blokade lindre smerter, men der er ikke konsensus om, hvor tidligt en eventuel blokade kan anlægges, idet den potentielt kan kompromittere senehelingen [19]. Dette må derfor bero på en individuel vurdering under hensyntagen til rupturens størrelse og symptomer, da smerterne oftest aftager de første 2-3 måneder.

Alternative behandlingsmodaliteter

Der findes et støt stigende udvalg af behandlingsmodaliteter, som tilbydes i privat regi. Ud over fysioterapi og kirurgi må øvrige behandlingsmodaliteter imidlertid betragtes som alternative, idet der ikke forelægger en relevant påvist effekt af disse. Af alternative behandlingsmodaliteter kan nævnes: shockwave-terapi, platelet-rich-plasma, akupunktur, kiropraktik og laser.

Kirurgiske behandlingsmodaliteter

Den kirurgiske behandling har udviklet sig væsentlig over de seneste år. Såfremt det er muligt at foretage reinsertion af senerne, vil dette altid være det kirurgiske førstevalg til akutte rotator cuff-rupturer. Såfremt rupturen ikke helt eller delvist kan reinsereres, kan andre behandlingsmuligheder i form af superior capsular reconstruction (SCR) eller senetransfer overvejes. I tilfælde med betydende glenohumeral artrose eller i tilfælde, hvor ovenstående kirurgiske muligheder er udtømte, kan der overvejes indsættelse af en skulderalloplastik [20]. SCR kan benyttes i de tilfælde, hvor det ikke er muligt at reinserere supraspinatus [21]. Ved SCR fastgøres der et biologisk implantat (autograft f.eks. fra fascia lata eller dermal allograft) på hhv. scapula og tuberculum majus som erstatning for supraspinatus. Implantatet fungerer som et hængsel, der faciliterer rotationen af caput humeri ved elevation af armen [22]. Ved en total, irreparabel ruptur af supraspinatus og infraspinatus hos aktive patienter, kan der foretages senetransfer, hvor insertionen af m. latissimus dorsi flyttes til tuberculum majus [23]. I alle tilfælde er postoperativ genoptræning vigtig for at undgå komplikationer [24, 25].

Prognose

En betragtelig del af patienterne kan opnå et tilfredsstillende resultat ved ikkekirurgisk behandling [26], særligt ved mindre rupturer, men resultaterne er yderst varierende. De kirurgiske behandlingsresultater er generelt gode, men også varierende [26-28]. Rehabiliteringsforløb efter kirurgi varer som oftest 4-6 måneder, og den fulde effekt efter en operation kan forventes inden for 1-2 år. Det er dog ikke alle patienter, der opnår normal styrke og udholdenhed i skulderen.

Konklusion

Den kliniske præsentation af rotator cuff-rupturer spænder bredt. Kliniske skuldertest er et godt screeningsværktøj til vurdering af, hvilke patienter der har behov for hurtig udredning og behandling, men kan ikke anvendes til at udelukke mindre rotator cuff-rupturer.