Rygsmerter

Her skal alene omtales lændesmerter med og uden udstråling til ben(ene), ikke nakkerygsmerter og brystrygsmerter. Smerter omfatter alt fra let ømhed til deciderede smerter.

Traditionelt inddeles rygbesvær i akut (< 3 mdr.), subakut (3-6 mdr.) og kronisk (> 3 mdr.) besvær. Over for patienterne er »længerevarende« dog et bedre ord end »kronisk«, da rygsmerter sjældent varer hele livet.

Smertemekanismer kan dels være rent nociceptive fænomener med en biologisk smerte, der udgår fra ryggens strukturer, dels en mere central smerte opstået efter en periode med en perifert udløst smerte, men med mulig involvering af psykologiske/kulturelle fænomener, muskelspændinger og andre smertefysiologiske reaktioner.

Forekomst

I den vestlige verden har hyppigheden af patienter, som opsøger behandling for rygbesvær, været stigende fra ca. 1970 til 1995, men er derefter stagneret [1]. Årsagen til stigningen synes ikke at være, at ryggene biologisk set er blevet dårligere, men snarere et komplekst samspil af nedsat accept af smerter, flere nye behandlingstilbud - mange med sparsom effekt - og udredningsmuligheder, et udbygget socialvæsen [2] m.m. De seneste ti års stagnation kan på samme måde tænkes at skyldes et bedre samspil mellem disse forhold.

Årlige samfundsudgifter til rygsmerter er skønnet til at være 10 mia. kr., ligesom udgifterne til resten af bevægeapparatets sygdomme. Tilsammen udgør det den næstdyreste sygdomsgruppe efter psykiatri.

Aldersmæssigt er der en stigning i forekomsten af rygsmerter op gennem teenageårene, men fra 20-30-års-alderen er etårsprævalensen nogenlunde konstant på 40-50%. Det er dog ikke de samme mennesker, der bidrager over tid: For de fleste fylder rygsmerter en vekslende del i 5-15 år af livet og klinger herefter af, men denne periode ligger forskelligt placeret i livet hos forskellige mennesker. Hos ældre adskiller smerterne sig ikke væsentligt fra smerterne hos yngre. Det er langtfra kun osteoporotiske frakturer, der giver smerter sent i livet.

Patoanatomi

Selv ved længerevarende rygsmerteepisoder, hvor flest diagnostiske resurser sættes ind, er den patoanatomiske diagnose usikker (uspecifikke rygsmerter) hos over halvdelen. De fleste temmelig afklarede diagnoser (specifikke rygsmerter) er knyttet til discus, hvilket mange af de ikkesikkert diagnosticerbare smerter sandsynligvis også er. Yderlige kan rygsmerter være referred pain fra andre organer.

Discusrelaterede smerter

Discusdegeneration kan selvstændigt give smerter, men også forskellige følgetilstande kan udløse dem (Figur 1 ). Frekvenserne, som lagkagestykkerne på Figur 1 angiver, er de situationer, hvor man kan tillade sig at være temmelig sikker, baseret på grundige kliniske/parakliniske test.

Diskopati/discusdegeneration - diskogen smerte

Primær smerte kan udløses fra discus, når nerveender i de overfladiske lag påvirkes af nucleusvæv, der trænger derud gennem sprækker i anulus [3]. Omvendt kan en discus være ret degenereret uden at give smerter - enten fordi flere sprækker ikke når helt ud til overfladen, eller fordi anulus er fibroseret, så det tidligere geleagtige og toksiske kernemateriale er blevet til en slags arvæv, der ikke kan trænge ud gennem sprækkerne og ikke længere er toksisk.

Diskusprolaps

Diskusprolaps giver dominans af bensymptomer og klinger gerne af efter 2-3 mdr. Prolapskonfiguration på en magnetisk resonans (MR)-skanning ses hos ca. 25% af patienterne, uden at de har adækvate gener [4]. Prolapssymptomer ses især, hvis den lokaliserede prominens på discus består af nucleusvæv, der giver en toksisk påvirkning af roden, som derefter bliver trykfølsom. Prognosen, hvad udbedring af MR-forandringerne angår, synes at være dårligst, hvis MR-billedet viser protrusion, bedre for mindre lokaliserede prolapser og bedst for de store. Vedvarende bensmerter skyldes især nerverodsskade og kun sjældent arvæv omkring roden. Fortsatte rygsmerter efter prolapsheling skyldes discusdegenerationen ofte med udvikling af Modic-forandring (se nedenfor).

Facetsmerte

Dette medtages her, fordi de allerfleste tilfælde af facetartrose er sekundære til discusdegeneration: Instabiliteten i discus, der følger med sprækkedannelser i anulus, medfører større og anderledes belastninger på facetleddene. Artrose der giver samme symptomer som artrose i andre led, herunder belastningstriade. Grundet snævre pladsforhold omkring leddet, kan rod- eller caudairritation også opstå (se stenoser).

Smerter i facetled kan også opstå uden artrose. En tidligere eksisterende opfattelse af facetsyndromet som årsag til mange akutte smerter forårsaget af, at en meniskoid struktur skulle komme i klemme, er stadig ikke blevet verificeret, og ifølge de fleste forskere er den næppe sandsynlig.

Spinal- og recesstenose

Spinal- og recesstenose dækker over henholdsvis forsnævring af den centrale kanal eller af en eller begge foraminae, hvis mediale forløb kaldes recessen. Der vil være forsnævring omkring en eller begge rødder på det pågældende niveau - altså radikulært fordelt smerte, mens der ved kanalforsnævringen ved central spinalstenose ses mere diffuse bensymp-tomer.

Ud over osteofytter fra facetartrose indgår der som regel en hård, protruderet discus og fortykkede, kronisk irriterede ligamenter - især flavum - i forsnævringen.

Symptomerne forårsages primært af påvirket karforsyning til nerverødderne. Det drejer sig om bensmerter under gang, men ikke om smerter ved sidden, herunder cykling, idet fleksionen giver de bedste pladsforhold til nerverrøddernes og deres blodkar. Der kan naturligvis være rygsmerter samtidig grundet de degenerative forandringer.

Operativ frilægning har effekt på bensmerterne. Problemet er, at der fjernes nogle af de strukturer, der stabiliserer i ryggen, hvorfor rygsmerter ikke helt sjældent forværres postoperativt. 5-10 år efter operationen har de degenerative forandringer som regel genetableret forsnævringerne. Man skal derfor overveje indikationen mere nøje ved mulig operation af en 65-årig end ved operation af en 80-årig patient. Faktisk går det mange ganske godt uden operation, medmindre for-snævringen er udtalt med et tværsnit af kanalen på < 80-90 mm2 .

En speciel form for spinalstenose er degenerativ spondyl-olistese, hvor oftest L4 glider fremad på L5. Årsagen er den instabilitet, som degeneration af discus L4-L5 kan fremkalde, og forudsætter samtidig en modellering af facetleddene i segmentet, så den ofte skråt fremadhældende hvirvel kan glide lidt og afklemme caudas nerverødder.

Modic-forandringer

Discusdegeneration har man langt overvejende opfattet som radiære sprækker i discus. En ny erkendelse er, at udsiven af nucleusvæv kranialt/kaudalt gennem dækpladen til hvirvel-legemernes tilstødende dele kan fremkalde inflammatoriske knogleforandringer (Figur 2 ). Først præges billedet af lokalt ødem (type 1), senere af fedtdegeneration (type 2). Sådanne forandringer fundet ved MR-skanning korrelerer bedre til længerevarende, intermitterende rygsmerte, end f.eks. discusdegeneration gør [4]. I et materiale med konsekutive patienter med > 4 mdr. varende betydende rygsmerter var der forandringer hos 40%. En del tilfælde opstår i efterforløbet af en prolaps. Der arbejdes (forår 2006) med en teori om, at nogle tilfælde kan skyldes ellers apatogene bakterier, der slipper ind i nucleus gennem åbningen, som prolapsen har fremkaldt [5]. Klinisk set er billedet ikke specielt anderledes end ved anden længerevarende rygsmerte, men tilstanden synes at respondere dårligere på træning.

Sekundære muskelspændinger

Muskelkontraktionen ved en bestemt bevægelse bliver længere og kraftigere, når man har (ryg)smerte. Dette øger en aktuel smerte, fordi ømme led i ryggen presses sammen og bevæges på en mere akavet måde. Alene forventning om smerte giver tilsvarende kontraktioner - både hvis man har aktuel smerte, og hvis man har intermitterende rygsmerte, selv om den ikke på det pågældende tidspunkt er til stede. Læring indgår i således i rygsmertebilledet.

Stimuleres anulus eksperimentelt, ses der samtidige kontraktioner i m. multifidus. Man har derfor udkastet den hypotese, at sprækker i anulus kan give muskelspændinger. I hvert fald ses muskelømhed hos en del, og den kan være en større eller mindre del af rygsmerten.

Andre smertemekanismer omtales af pladsmæssige grunde ikke her (Figur 1). Der henvises til lærebøgerne.

Kronisk rygsmerte er ofte led i komorbiditet, idet astma, hovedpine [6], diabetes og andre, ofte diffuse tilstande korrelerer til rygsmerte. Mennesker med depression får hyppigere førstegangsrygsmerte end ikkedeprimerede.

Behandling/takling

Det, der er fokus på inden for forskning i rygbehandling i dag, er gængse behandlinger - manipulation, træning, massage, medicin, kirurgi m.m., som ofte kan lindre akutte smerteepisoder, og dæmpe længevarende smerter noget. Men der er blevet mere konsensus om, at i det store og hele påvirker vores hidtidige behandlingsindsats ikke sygeligheden/det naturlige forløb ret meget over tid [7]. Derfor satses der stadig mere på information til patienterne om, at det bedst kan svare sig at acceptere, at ryggen generer de fleste i kortere eller længere perioder, og at det vil genere mindst, jo mindre fokus man har på det. Der fokuseres på informationsmetoder, så patienten forstår og accepterer budskabet [8].

Der er grund til at tro, at budskabet om, at man skulle passe på med at belaste ryggen, som prægede behandleres holdning til rygsmerter i 1970'erne, generelt har haft en uheldig virkning på rygpatienterne [1]. Efter dagens viden bør de snarere leve så frit som muligt, men bygget på en forståelse af og tillid til, at dette er en god ide [1, 8]. Det er påvist, at en sådan tillid giver større og friere rygbevægelighed, et mere afslappet forhold til rygsmerterne og øget mulighed for at behold sit arbejde [8]. Endvidere er det påvist, at fysiske belastninger ganske vist kan få episoder til at blusse op, men at heller ikke det påvirker naturhistorien på længere sigt, hvorfor patienterne i almindelighed ikke skal være bange for fysiske belastninger [1, 7-9].

Væsentligt for planlægning af behandlinger er identifikation af undergrupper, som responderer specielt godt henholdsvis dårligt på bestemte behandlinger. Nogle eksempler: McKenzie-behandlinger med retningsspecifikke øvelser synes at være effektive, hvis det er rygsmerter, der dominerer over bensmerter, men hvor udstråling ned i benene rykker centralt ved gentagne bevægelser. Derimod er der ikke entydigt god effekt hos andre patienter. Såkaldte fear-avoiders har nok ikke gavn af diverse fysiske behandlinger, mens f.eks. copers med op til to ugers rygsmerte uden udstråling forbi knæene synes at have gavn af manipulation. Stabilitetsbehandling, der specielt rettes mod musklerne multifidi og transversus abdominis, synes at være perspektivrig, hvis dårlig motorisk kontrol kan påvises. Hvordan det så testes er under udforskning. Førnævnte Modic-forandringer er også et gennembrud, hvor der arbejdes på, om antibiotika kan afhjælpe nogle af de tilfælde, der opstår i efterforløbet af en prolaps.

For at kunne fange flere sådanne undergrupper, der har gavn af specielle behandlinger, er bedre diagnostik højt på listen over forskningsprioritering.

Angående hvilke ikkekirurgiske behandlinger der generelt er bedst, konkluderer man i Cochrane-reviews og lignende rapporter ret forskelligt, men der synes ikke at være betydelig forskel på gruppebasis [7, 9, 10].

Operativt udføres stivgøring som behandling ved degenerativ smerte i 1-2 segmenter. Det kan gøres bagfra med eller uden indsættelse af metal. Fiksering både forfra og bagfra synes i et arbejde at give bedre langtidseffekt end bagfra alene. Disse operationer har givetvis sine indikationer, selv om gennemgang af kontrollerede undersøgelser har ført til den generelle anbefaling, at det kun bør tilbydes efter en meget stram patientudvælgelse [9]. Blandt subgrupper, der har specielt god effekt af stivgøring, er patienter med symptomgivende spondylolistese. Om discusproteser viser sig at blive så effektive, som de umiddelbart kan synes, vides endnu ikke, og specielt langtidseffekten er usikker. Der er rapporteret om sjældne, men svære komplikationer. Kontrollerede undersøgelser pågår.

Også for de forskellige kirurgiske behandlinger gælder det, at bliver vi bedre til at identificere relevante undergrupper, vil behandlingseffekten givetvis være større.

Ved intradiscal electrothermal therapy (IDET) koaguleres enten selve nucleus, så den ikke længere er i stand til at trænge ud gennem sprækker i anulus, eller man koagulerer den indre del af anulus, så sprækkerne »tætnes«. European Guidelines [9] kunne generelt ikke anbefale det.

Forskellige nye biologiske metoder udforskes i disse år, således genterapi, vækstfaktorer, kemisk blokering af smertemediatorer m.m. Specielt stamceller er teoretisk den ultimative behandling af discusdegeneration, men endnu eksperimentel. Mesenkymale celler fra knoglemarv dyrkes, fibroblaster isoleres og implanteres i discus. Det store problem er, om cellerne kan vokse i en degenereret, dårligt vaskulariseret discus. Forskningen er endnu rettet mod dyreeksperimentelle forsøg, men forsøg med mennesker er nært forestående.

På rygfronten er der - alt i alt - sket meget i de senere år, og flere fremskridt synes at være lige om hjørnet.

Summary

Back pain

Ugeskr Læger 2006;168(20):1954-1957

Low back pain created a dramatic increase in sick leave from 1970-95 despite of no pain-relevant biological changes of the back. An update of several disc-related pathologies is presented. Especially discovering the significance of Modic changes and a new muscle-function understanding contribute to a mod ernized view on pain mechanisms. Generally, traditional treatment modalities have an effectwise sparse influence on natural history over time. Subgroup identification is a central issue in modern research, because the effect of treatment can be very different across such groups.

Tom Bendix, Enghavevej 41, DK-5230 Odense M.
E-mail: tbendix@health.sdu.dk

Antaget: 29. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås hos forfatterne.