Skip to main content

Sådan skal analabscesser skæres

Daniel Mark Skovgaards1, Helene Perregaard2, Kikke Bartholin Hagen1 & Andreas Nordholm-Carstensen1

14. dec. 2020
11 min.

Behandling af analabscesser har haft lægevidenskabens interesse i al historisk tid [1]. Analabscesser er fællesbetegnelsen for abscesser med relation til de perianale spatier. Diagnostik og behandling af abscesser i regionen kan være udfordrende, og risikoen for funktionelle sequelae ved uhensigtsmæssig incision på sfinkterapparatet er overhængende. Kendskab til de perianale spatier og de muskulære strukturer er obligat for den behandlende læge.

Faktaboks

Hovedbudskaber

EPIDEMIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

Forekomsten af analabscesser er ukendt, men tilstanden formodes at være hyppig, idet der foretages flere tusind indgreb årligt [2]. Patienterne er typisk 20-40 år, og mand-kvinde-ratioen er 2:1 [3-6]. Tilstanden er ikke betinget af personlig hygiejne, afføringsvaner eller seksuel praksis [5].

Den kryptoglandulære teori blev først beskrevet af Desfosses & Hermann og er baseret på, at en blokering af analkirtlerne fører til akut inflammation og infektion. Infektionens spredning fra kirtlen langs »the path of least resistance« fører dernæst til de forskellige analabscesser. Teorien blev videreudviklet af Eisenhammer og Parks og er i dag bredt accepteret [1, 5-7].

Mere sjældent ses der analabscesser ved inflammatorisk tarmsygdom, actinomycesinfektion, tuberkulose, hiv, efter tidligere kirurgi, ved penetrerende traumer eller malign sygdom [8].

ANATOMI

Anatomien inddeles i de muskulære strukturer, der udgør selve analkanalen og bækkenbunden, og de omkringliggende perianale spatier (Figur 1A).

Selve analkanalen er en fortsættelse af tarmmuskulaturen og bækkenbunden og består af to muskulære rør med et longitudinelt, fibroelastisk lag imellem. Fortil hos kvinder er sfinkterapparatet halvt så højt som hos mænd og slutter ved centrum tendineum i det anovaginale septum [9, 10] (Figur 1B).

Den indre lukkemuskel er den anale fortsættelse af de glatte muskelfibre i tarmens cirkulære lag og slutter umiddelbart oralt for analåbningen. I gynækologisk undersøgelse (GU)-/stensnitleje kan den palperes centralt for den intersfinkteriske grøft (Figur 1A), der palperes som en fordybning lige inden for analåbningen.

Den ydre lukkemuskel er dannet af tværstribet muskulatur og forløber omkring analkanalen i tre niveauer. En profund del, der ikke kan adskilles fra m. puborectalis, danner en slynge, der opretholder den anorektale vinkel, der er af betydning for kontinens- og defækationsmekanismen. En superficiel del, der hæfter posteriort til os coccygissom det anokokcygeale ligament [11] og en subkutan del, hvor fibrene forløber vertikalt [12-14] (Figur 1A).

Imellem de to lukkemuskler findes den longitudinelle muskel, som er en fortsættelse af tarmens longitudinelle muskellag, som sender fibre vifteformet ud gennem den subkutane del af den ydre lukkemuskel og hæfter i huden, hvilket medfører radierende perianale rynker [12]. Sfinkterapparatets perifere afgrænsning er der, hvor rynker og pigmentering ophører (Figur 1C).

Den longitudinelle muskel danner ligeledes et fibroelastisk gulv til bækkenvæggen, som adskiller det iskioanale og perianale spatium (Figur 1) [12, 14].

Imellem lukkemusklerne findes der analkirtler, som udmunder i krypterne i linea dentata med flest kirtler beliggende posteriort [13].

DIAGNOSTIK OG KLASSIFIKATION

Analabscesser klassificeres ud fra udbredelsen i de perianale spatier, og behandlingen varierer betydeligt, alt efter hvilket spatium der er involveret. Anamnese, infektionstal og objektiv undersøgelse af patienten i GU-/stensnitleje med inspektion og eksploration vil afsløre de simple abscesser og kan i givet fald rejse mistanke om mere komplicerede abscestyper.

Perianal absces

De perianale abscesser udgør over 40% af de anale abscesser [4, 15]. De er lokaliseret i det perianale spatium, og der er ingen involvering af sfinkterapparatet (Figur 2A). Patienterne har kort anamnese, der er tydelige objektive fund og sjældent systemisk påvirkning.

Iskioanal absces

De iskionale abscesser udgør ca. 20% af tilfældene [4, 15]. Infektionen bryder gennem den eksterne sfinkter til fossa ischioanalis (Figur 2A). Pga. den dybe beliggenhed er anamnesen typisk længere end en perianal absces. De kliniske fund er initialt sparsomme, siden ses der diffus flegmone af balden. Først sent i forløbet kan der palperes fluktuation, når abscessen penetrerer det fibroelastiske gulv. Patienterne er oftest systemisk påvirket. Iskioanale abscesser kan sprede sig posteriort over/under det anokokcygeale ligament, sjældent fortil.

Intersfinkterisk absces

De intersfinkteriske abscesser rapporteres at udgøre alt fra 6% til over 20%. De er lokaliseret imellem lukkemusklerne [4, 15, 16] og kan inddeles i hhv. høje (lokaliseret oralt for linea dentata) og lave (lokaliseret analt herfor) (Figur 2A og Figur 3). Patienterne har udtalte analsmerter, oftest forhøjede infektionstal og eventuelt defækationsblokade og urinretention. De lave abscesser kan bidigitalt palperes som en udfyldning i relation til den intersfinkteriske grøft. Dette er smertefuldt og kan typisk kun udføres under anæstesi. De høje abscesser kan som oftest ikke ses eller palperes, og peroperativ endoanal ultralyd (EAUL)-skanning er en uovertruffen hjælp. (Figur 3B og D) Den initialt høje intersfinkteriske absces kan descendere og ende med at fylde hele det intersfinkteriske rum [17].

Supralevator absces

De supralevatore abscesser udgør 2-10% af analabscesserne [4, 15, 16]. De ascenderer fra en krypt i linea dentata, perifert for den longitudinelle muskel, og lægger sig over bækkenbunden og under peritoneum [13] (Figur 2A). Anamnesen er med svære smerter, ofte med udstråling til ryggen samt defækationsblokade og urinretention. Tilstanden ledsages af forhøjede infektionstal, eventuelt febrilia og sepsis.

Hesteskoabsces

Når infektionen spreder sig fra en krypt i midtlinjen og lateralt til begge sider, anvendes betegnelsen hesteskoabsces (Figur 4). Hesteskoabsces forekommer næsten altid posteriort, da analkanalen fortil er stramt bundet til centrum tendineum og de foranliggende strukturer. En hesteskoabsces kan ses iskioanalt, intersfinkterisk og supralevatort [5, 11].

BILLEDDIAGNOSTIK

Ved EAUL-skanning fremstiller sfinkterapparatet højt detaljeret, og absceslokalisationen kan ses. En sufficient undersøgelse med høj sensitivitet kræver dedikeret træning, men er i så fald ligeværdig med MR-skanning [18-20]. EAUL-skanning bør ved komplicerede abscesser foretages peroperativt som hjælp til valg af incision.

MR-skanning af analkanalen kan som regel rekvireres i dagtid og har høj sensitivitet for abscesdetektion. Hvis EAUL-skanning ikke er tilgængelig, er MR-skanning at foretrække akut, når der er mistanke om høje intersfinkteriske og supralevatore abscesser eller hesteskoabscesser [19, 20].

CT med intravenøs kontrast kan typisk udføres døgnet rundt. Hvis der er mistanke om en supralevator absces, høj intersfinkterisk absces eller hesteskoabsces som baggrund for sepsis, kan en CT give afklaring i vagten [21] (Figur 4).

BEHANDLING

Kirurgisk drænage er lege artis ved behandling af analabscesser. Optimalt incideres de i fuld bedøvelse eller saddelblokade for at sikre sufficient drænage.

Proceduren

Generelt indledes der med bidigital palpation af analkanalen for at lokalisere udfyldningen efterfulgt af EAUL-skanning om nødvendigt. Dernæst foretages der incision med diatermi over abscessens toppunkt og digital débridement. Der skylles til klart returvand, og kaviteten efterlades åbentstående til brusehygiejne i hjemmet. Sondering i og dilatation af absceskaviteter med pean og débridement med skapske frarådes pga. risikoen for iatrogen sfinkterskade.

Hesteskoabscesser samt høje intersfinkteriske og supralevatore abscesser bør følges med skylning af absceskaviteten i ambulant regi til sikker heling og faldende infektionstal. Ikke sjældent skal disse abscesser revideres under anæstesi for at være sufficient drænerede.

Perianale, iskioanale og lave intersfinkteriske abscesser

Klinisk erkendelige abscesser incideres bueformet om anus, til kaviteten er blotlagt. Der kan indledes med punktformet incision, hvorefter myrtebladssonde eller et lignende stumpt instrument bruges til at afgøre abscessens udbredelse og planlægge videre blotlægning med respekt for sfinkterfibrene. Lave intersfinkteriske abscesser incideres således i den intersfinkteriske grøft, mens perianale og iskioanale abscesser incideres perifert for den subkutane del af den eksterne sfinkter.

Høje intersfinkteriske og supralevatore abscesser

Fælles for høje intersfinkteriske og supralevatore abscesser er, at de initialt ikke har gennembrudt skeletmuskulaturen (dvs. bækkenbund eller eksterne sfinkter) og derfor altid dræneres endoluminalt. Dræneres disse abscesser til huden, vil der kreeres en høj transsfinkterisk/supralevator/ekstrasfinkterisk fistel. Hvis abscessen derimod har gennembrudt skeletmuskulaturen, skal den dræneres transkutant, idet en endoluminal drænage i så fald medfører, at afføringen løber til balden med rektokutan fistel til følge. Er der ikke kompetencer til at drænere endoluminalt i vagten, kan abscessen tømmes med en nål efterfulgt af final kirurgisk behandling ved erfaren kollega i dagtid [4, 20].

Iskioanale abscesser

Alle iskioanale abscesser, der har gennembrudt skeletmuskulaturen, skal dræneres til huden uden for den eksterne sfinkters subkutane afgrænsning. Hvis der er tale om en iskioanal hesteskoabsces, laves der kontralaterale incisioner (en for hvert ben). Det kan være nødvendigt at dele det anokokcygeale ligament for at få sufficient drænage; dette er en specialistopgave.

Faldgruber

Insufficient drænage ses ved ca. en ud af ti operationer [16]. Dette skyldes hyppigst en for lille primær incision med udrænerede ansamlinger [16]. Incisionen skal blotlægge hele kaviteten til hudniveau.

Radiære incisioner perianalt giver risiko for sfinkterskade og dermed risiko for anal inkontinens. Radiære incisioner kan heller ikke forlænges hensigtsmæssigt cirkumferentielt, hvis den primære incision er insufficient. Incision af anteriore abscesser hos kvinder kan have store konsekvenser i form af afføringsinkontinens, hvis sfinkterafgrænsningen ikke respekteres [9, 22].

En overset eller insufficient dræneret absces kan lede til mere komplicerede abscestyper og dermed mere komplicerede fistler, svær sepsis, sænkningsabscesser og nekrotiserende fasciitis. Unødig sfinkterskade og manglende drænage af de vanskeligt tilgængelige ansamlinger kan undgås ved brug af den rette perioperative billeddiagnostik og kendskab til anatomien.

Akut fistulotomi

Omtrent 30% af alle abscesser udgår fra en underliggende fistel [3, 5]. Peroperativ setonanlæggelse er sikker, hvis fistlen kan sonderes ubesværet [5, 20]. Risikoen for iatrogen via falsa, som medfører en ny fistel, er dog overhængende i et inflammeret område, ligesom vurdering af sfinkterinvolvering er svær uden peroperativ EAUL-skanning. Peroperativ fistulotomi (lay open) og setonanlæggelse bør kun udføres af kirurger, som har fistelkirurgisk erfaring og dermed kan udføre EAUL-skanning.

Pakning

Pakning af absceskaviteten er debatteret. I et nyligt publiceret engelsk multicenterstudie og et Cochranereview fandt man, at pakning var omkostningsfuldt for hospitalet og smertefuldt for patienten og uden effekt på reoperationsrate og fisteludvikling. Pakning frarådes derfor [23, 24]. Hvis det frygtes, at incisionen lukker for hurtigt, bør den udvides frem for at pakke med eksempelvis gaze.

Antibiotika

Antibiotika alene har ingen plads i behandlingen af analabscesser [5]. Supplerende antibiotisk behandling i forbindelse med kirurgisk drænage tilrådes ved systemisk sygdom, sepsis, diabetes mellitus, adipositas eller immunsuppression, samt ved endoluminal drænage eller massiv flegmone [25, 26]. Med respekt for abscessens genese skal antibiotikaen være rettet mod tarmbakterier og ikke hudbakterier. Ved manglende klinisk fremgang trods drænage er der indikation for gentaget billeddiagnostik og/eller analeftersyn mhp. identificering af udrænerede ansamlinger, frem for skift i antibiotisk behandling [5, 20].

OPFØLGNING

Perianale fistler og abscessygdom er tæt associerede og udgør et kontinuum, hvor fistelsygdommen udgør den kroniske inflammatoriske proces. Underliggende fistelsygdom skal udredes ved recidiv af analabsces i samme lokalisation eller cikatricedefekt efter fire uger.

Patienter med kendt inflammatorisk tarmsygdom samt intersfinkterisk eller supralevator absces skal altid fisteludredes. Udredning foregår ved en proktolog og omfatter objektiv undersøgelse og EAUL-skanning.



KORRESPONDANCE: Daniel Mark Skovgaards. E-mail: danielskovgaards@gmail.com
ANTAGET: 20. oktober 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 14. december 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk

Summary

Treatment of anal abscesses

Daniel Mark Skovgaards, Helene Perregaard, Kikke Bartholin Hagen & Andreas Nordholm-Carstensen

Ugeskr Læger 2020;182:V07200506

Anal abscesses are well-known conditions worldwide. The golden standard of acute treatment is incision and drainage. Knowledge of the anatomy of the anal area and the abscess involvement of perianal spaces is crucial in order to perform safe and correct surgical treatment as summarised in this review. Pre- and perioperative imaging with magnetic resonance imaging, endoanal ultrasonography or CT facilitates correct incision and drainage, while antibiotics as conservative approach have no place in the treatment of abscesses. One third of the patients have an underlying fistula, and if suspected referral to a fistula centre is warranted.

Referencer

Litteratur

  1. Wright WF. Infectious diseases perspective of anorectal abscess and fistula-in-ano disease. Am J Med Sci 2016;351:427-34.

  2. Sahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ et al. Perianal abscess. BMJ 2017;356:j475.

  3. Sugrue J, Nordenstam J, Abcarian H et al. Pathogenesis and persistence of cryptoglandular anal fistula: a systematic review. Tech Coloproctol 2017;21:425-32.

  4. Ramanujam P, Prasad M, Abcarian H, Tan A. Perianal abscesses and fistulas. Dis Colon Rectum 1984;27:593-7.

  5. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg 2011;24:14-21.

  6. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961;1:463-9.

  7. Eisenhammer S. The internal anal sphincter and the anorectal abscess. Surg Gynecol Obstet 1956;103:501-6.

  8. Steele SR, Kumar R, Feingold DL et al. Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2011;54:1465-74.

  9. Regadas FSP, Murad-Regadas SM, Lima DMR et al. Anal canal anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography. Surg Endosc Other Interv Tech 2007;21:2207-11.

  10. Rociu E, Stoker J, Eijkemans MJC, Lameris JS. Normal anal sphincter anatomy and age- and sexrelated variations at high-spatial-resolution endoanal MR imaging. Radiology 2000;217:395-401.

  11. Shin RD, Hall JF. Modern management of deep post-anal space abscess and horseshoe fistulas. Semin Colon Rectal Surg 2014;25:210-5.

  12. Morgan CN, Thompson HR. Surgical anatomy of the anal canal with special reference to the surgical importance of the internal sphincter and conjoint longitudinal muscle. Ann R Coll Surg Engl 1956;19:88-114.

  13. Eisenhammer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum 1956;9:91-106.

  14. Zbar A, Guo M, Pescatori M. Anorectal morphology and function: analysis of the Shafik legacy. Tech Coloproctol 2008;12:191-200.

  15. Read DR, Abcarian H. A prospective survey of 474 patients with anorectal abscess. Dis Colon Rectum 1979;22:566-8.

  16. Onaca N, Hirshberg A, Adar R, Billingham RP. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum 2001;44:1469-73.

  17. Abcarian H, Eftaiha M. Floating free-standing anus – a complication of massive anorectal infection. Dis Colon Rectum 1983;26:516-21.

  18. Tilney HS, Heriot AG, Trickett JP et al. The use of intra-operative endo-anal ultrasound in perianal disease. Colorectal Dis 2006;8:338-41.

  19. Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology 2004;3:674-81.

  20. Amato A, Bottini C, de Nardi P et al. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: SICCR position statement. Tech Coloproctol 2020;24:127-43.

  21. Khati NJ, Lewis NS, Frazier AA et al. CT of acute perianal abscesses and infected fistulae: a pictorial essay. Emerg Radiol 2015;22:329-35.

  22. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula‐in‐ano. Br J Surg 1976;63:1-12.

  23. Pearce L, Newton K, Smith SR et al. Multicentre observational study of outcomes after drainage of acute perianal abscess. Br J Surg 2016;103:1063-8.

  24. Smith SR, Newton K, Smith JA et al. Internal dressings for healing perianal abscess cavities. Cochrane Database Syst Rev 2016;8: CD011193.

  25. Ghahramani L, Minaie MR, Arasteh P et al. Antibiotic therapy for prevention of fistula in-ano after incision and drainage of simple perianal abscess: A randomized single blind clinical trial. Surgery 2017;162:1017-25.

  26. Mocanu V, Dang JT, Ladak F et al. Antibiotic use in prevention of anal fistulas following incision and drainage of anorectal abscesses: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2019;217:910-7.