Sakral radikulitis forårsaget af herpes simplex-virus

I 1931 beskrev den amerikanske neurokirurg Charles Elsberg et syndrom, som bestod af blæredysfunktion kombineret med sakral radikulitis, ofte med fund af forhøjet protein- og pleocytoseniveau i spinalvæsken. Herpes simplex-virus type 2 (HSV-2)-reaktivering fra dorsale spinalrodsganglier er den mest udbredte ætiologi bag syndromet. I sjældne tilfælde er meningitis også involveret [1, 2].

Der findes to typer HSV. HSV-1 er associeret med orofaciale infektioner, men kan forårsage genital herpes. HSV-2 overføres seksuelt og manifesterer sig typisk genitalt. Hos førstegangssmittede seronegative personer udvikles der en primærinfektion. HSV etablerer herefter livslang latens i de sensoriske neuroner, hvorfra den kan reaktiveres. En primær genital herpesinfektion viser sig oftest i form af et karakteristisk smertefuldt anogenitalt udslæt [2, 3]. Diagnosen bekræftes ved polymerasekæde (PCR)-undersøgelse af vesikelvæske fra genitalsår. I tilfælde hvor der ikke ses udslæt, kan diagnosen ofte bekræftes vha. PCR-undersøgelse af spinalvæske.

SYGEHISTORIE

En 34-årig kvinde, som var gravid i 13. uge, blev indlagt akut på mistanke om bakteriel meningitis. Kvinden var et halvt år tidligere blevet tilset i neurologisk regi pga. lændesmerter og underekstremitet (UE)-paræstesier. En MR-skanning af cerebrum og medulla spinalis afkræftede dengang en mistanke om dissemineret sklerose. De neurologiske udfald kunne ikke forklares, idet patienten afstod fra at få foretaget lumbalpunktur, og symptomerne remitterede spontant til en let snurren i fødderne.

Præhospitalt havde man påbegyndt i.v. antibiotikabehandling. I modtagelsen var patienten akut medtaget. Vitalværdierne var normale ud over en temperatur på 38,1 °C. En lumbalpunktur viste ved celletælling > 1.000 leukocytter, heraf var 77% monocytære, normalt glukoseniveau og et proteinniveau på 1,87 mg/ml. Ved akut mikroskopi fandtes 95% monocytære celler og ingen bakterier i spinalvæsken. Blodprøverne viste et C-reaktivt protein-niveau på
32 mg/l, men var ellers upåfaldende. To døgn efter indlæggelsen fik patienten tiltagende kraftig hovedpine (9-10 målt på en visuel analog skala), lumbosakrale radikulære smerter og fremstod agiteret. Da herpes meningitis/encefalitis ikke med sikkerhed kunne udelukkes, fik hun i.v. aciclovir-behandling. Ved et neurologisk tilsyn konstateredes svage patellarreflekser og symmetriske UE-paræstesier. En MR-skanning uden kontrast af cerebrum viste normale forhold (en MR-skanning med kontrast af medulla spinalis var ikke mulig pga. graviditeten). PCR-undersøgelser af spinalvæsken viste positivt resultat for HSV-2. På sjettedagen fik hun obstipation og kateterkrævende urinretention af ca. et døgns varighed.

Ved ambulant kontrol en måned efter indlæggelsen var kvinden i klinisk bedring, og spinalvæsken viste stort set normalisering med 25 monocytære celler og et proteinniveau på 0,51 mg/ml. Nogle uger senere sås yderligere remission til en tilstand som før indlæggelsen. Se symptom- og behandlingsforløbet i Figur 1.

En elektrofysiologisk udredning to måneder senere viste et uklart billede, som var foreneligt med, men ikke diagnostisk for, aksonal motorisk symmetrisk polyneuropati i UE samt sensoriske anormaliteter i n. peroneus og n. suralis bilateralt.

DISKUSSION

Den kliniske præsentation af lumbosakral radikulitis, akut urinretention og påvisning af HSV-2 i spinalvæsken hos patienten i sygehistorien er foreneligt med Elsbergs syndrom. Hendes tidligere forløb med lændesmerter og UE-paræstesier sammenholdt med det efterfølgende forløb med radikulære smerter, urinretention og meningitis tyder på, at hun har haft primær HSV-2-infektion i forbindelse med debuten af de neurologiske symptomer et halvt år tidligere. Reaktivering af virus har således resulteret i meningitis og inflammation i de lumbosakrale nerverødder. De sensoriske og motoriske anormaliteter, som efterfølgende fandtes ved den elektrofysiologiske undersøgelse, tyder på permanent nerveskade. Symptomatisk behandling af urinretention pga. herpetisk lumbosakral radikulitis består i kateterisering og smertelindring. Typisk genvinder patienterne normal
blærefunktion inden for 4-10 dage [4]. Antiviral behandling i 10-14 dage kan forkorte symptomperioden eller anvendes profylaktisk. Evidensen for neurologisk bedring af tilstanden som følge af antiviral behandling er dog sparsom [2, 3].

Sammenfattende bør Elsbergs syndrom som følge af HSV-2-infektion overvejes ved lumbosakrale sensoriske symptomer og akut urinretention til trods for fravær af det klassiske anogenitale udslæt.

Korrespondance: Troels Bygum Knudsen, Medicinsk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: tbygum@gmail.com

Antaget: 24. september 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 16. december 2013

Interessekonflikter: