Samarbejde mellem geriatri og ortopædkirurgi hos ældre patienter

Ortogeriatri er en tværfaglig disciplin, hvor geriatere og ortopædkirurger arbejder sammen om behandling af ældre patienter med fraktur. Ortopædkirurgen diagnosticerer og behandler frakturen, foretager den postoperative kontrol og lægger plan for mobilisering. Geriateren vurderer og behandler de akutte medicinske problemstillinger, optimerer behandlingen af de kroniske sygdomme, tager sig af medicin og faldudredning, sikrer iværksættelse af genoptræning, en god udskrivelse og evt. ambulant behandling i hjemmet samt profylakse mod nye fald og frakturer. Ortogeriatri rummer alt fra tilsyn af en geriater på ortopædkirurgens bestilling til et tæt parløb i hele patientforløbet.

ORTOGERIATRIEN BEGYNDTE I ENGLAND

Idéen om ortogeriatri opstod i England i 1940 hos

Lionel Cosin, der var geriater med særlig interesse for rehabilitering. Patienter, der havde pådraget sig en hoftenær fraktur, havde på det tidspunkt stor risiko for at skulle have permanent pleje og evt. anbringes på plejehjem. Cosin initierede hurtig rehabilitering via fysioterapeuter, og mange patienter blev udskrevet til eget hjem. I 1957 oprettede ortopædkirurgen Michael Devas og geriateren Bobby Irvine en blandet medicinsk/kirurgisk afdeling i Hastings, Storbritannien. Dermed skabtes det første formelle og verdenskendte ortogeriatriske samarbejde. Der var i de følgende år diverse samarbejdsmodeller baseret på lokale interessenter og primært rettet mod patienter med hoftefraktur [1].

Der opstod med tiden interesse for et formaliseret samarbejde, hvilket medførte, at British Geriatrics Society (BGS) og British Orthopaedic Association (BOA) i 2007 opstillede fælles kvalitetsnormer for ældre, skrøbelige patienter med lavenergifrakturer, som beskrevet i BGS/BOA Blue Book [2]. Udgangspunktet tages i patienter med hoftebrud, men det anføres, at samme principper bør gælde for alle typer af frakturer hos skrøbelige ældre [1]. Man oprettede endvidere The National Hip Fracture Database [3], hvortil alle opererende hospitaler indberetter. Denne database muliggør auditering af seks evidensbaserede standarder for frakturbehandling og lokal benchmarking mod landsresultater. I dag er det en af forudsætningerne for maksimal afregning fra det offentlige sundhedssystem, at patienten med hoftefraktur er blevet vurderet af en geriater inden for 48 timer. De senest publicerede resultater fra 2012 dokumenterer, at ortogeriatere var involveret i perioperativ behandling hos 57% af patienterne med hoftefraktur mod 25% fire år tidligere. Effekten heraf ses ved en øget 30-dagesoverlevelse og forbedret sekundær profylakse [3].

BGS har i 2010 udgivet en guide for ortogeriatriske modeller [4].

ORTOGERIATRI I UDLANDET

Ortogeriatri er nu udviklet i mange lande i forskellig udformning. Mange undersøgelser viser, at der er en effekt. Effekten er størst, når geriaterne er med fra starten og foretager en omfattende geriatrisk vurdering og intervention fra indlæggelsen. Det tætte samarbejde reducerer mortalitet, komplikationsfrekvens og indlæggelsestid samt øger funktionsniveauet [5-7]. I Kammerlander et al’s oversigtsartikel [5] beskrives fire grader af organiseret samarbejde: 1) geriatrisk konsulentservice på bestilling, 2) indlæggelse på en ortopædkirurgisk afdeling med geriatrisk konsulentbistand, 3) indlæggelse på en geriatrisk afdeling med ortopædkirurgisk konsulentbistand og 4) indlæggelse på en ortopædkirurgisk afdeling, hvor patienten under hele indlæggelsen behandles af et multidisciplinært team af såvel ortopædkirurger som geriatere. Ud fra de udenlandske undersøgelser kan man ikke konkludere, hvilken model der er den bedste. Sporadiske geriatriske tilsyn er dog uden effekt.

I Norge har man netop afsluttet et stort projekt, hvor patienter med hoftenære frakturer blev randomiseret til enten direkte indlæggelse på en nyoprettet geriatrisk enhed, hvor de blev fulgt af et multidisciplinært team til efter udskrivelsen, eller indlæggelse på en sædvanlig ortopædkirurgisk enhed. Studiet er netop afsluttet. De første resultater synes at vise en klar effekt af indlæggelse på en geriatrisk enhed, i hvert fald i det beskrevne regi [8].

ORTOGERIATRI ER UNDER UDVIKLING

FLERE STEDER I DANMARK

I Danmark har man gennem de seneste 20-30 år arbejdet med at udvikle et samarbejde mellem ortopædkirurger og geriatere. Udviklingen og samarbejdsformerne er meget forskellige og spænder fra afdelinger, hvor alle geriatriske patienter med fraktur automatisk behandles af samarbejdende geriatere og ortopædkirurger, til afdelinger, hvor ortopædkirurgerne helt alene tager sig af de skrøbelige gamle patienter, uden at patienterne ses af geriatere. Kun få steder har man opgjort effekten, og ingen steder er der foretaget omkostningseffektivitetsanalyse. På Bispebjerg Hospital har man på Ortopædkirurgisk Afdeling ansat geriatere til at passe et helt afsnit, som er omdannet til at tage sig af alle typer af geriatriske patienter med fraktur. Effekten er opgjort for hoftefrakturpatienter: Den justerede 30-dagesoverlevelse er fra at have ligget under landsgennemsnittet steget til et niveau over efter ansættelse af en geriater [9].

I Svendborg ligger de ældre ortopædkirurgiske patienter med hoftefrakturer på et geriatrisk sengeafsnit fra indlæggelse til udskrivelse med ortopædkirurgerne som konsulenter. Fra Svendborg er der tidligere udgivet en medicinsk teknologivurderingsrapport [10]: Sengedagsforbruget blev reduceret med 6,2 dage pr. patient, mortaliteten faldt fra 11,3 til 9,8, og samtidig steg ikke overraskende antallet af genindlæggelser. Den totale reducering af sengedage gav en besparelse. Udgifterne i det kommunale regi er ikke opgjort. I Aarhus indlægges patienter med hoftefraktur på et ortopædkirurgisk traumeafsnit, hvor de vurderes og behandles medicinsk af et ortogeriatrisk team. Patienter fra plejebolig udskrives til plejeboligen dagen efter operation og følges tæt af det ortogeriatriske team i op til 30 dage. Øvrige patienter med hoftenære frakturer og enkelte særligt skrøbelige patienter med andre frakturtyper overflyttes dagen efter operationen til et geriatrisk sengeafsnit og følges efter udskrivelsen af det ortogeriatriske team i dage til uger, alt efter behov. Teamet består af en læge, en sygeplejerske og en fysioterapeut, som alle er specialuddannet til at varetage opgaven i patienternes hjem. De tager ud i hjemmet og udreder for andre sygdomme, der førte til faldet, behandler tilstødende postoperative problemer med væske givet s.c. eller i.v., blodtransfusioner, antibiotika givet i.v., hjælper med mobilisering, foretager ekstra medicinoptimering etc. I Aarhus er mortaliteten for den totale gruppe under landsgennemsnittet [9]. For plejehjemsbeboere med hoftebrud faldt 30-dagesmortaliteten fra 19% til 8%, og den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt fra tre til to dage [8, 11]. På de øvrige hospitaler, hvor der er geriatri, er samarbejdet mellem ortopædkirurgien og geriatrien afhængig af den geriatriske afdelings kapacitet til at varetage opgaven med at vurdere og behandle de ældre ortopædkirurgiske patienter.

ORTOPÆDKIRURGERNE EFTERSPØRGER

SAMARBEJDET MED GERIATERNE

På mange ortopædkirurgiske afdelinger efterspørger man et samarbejde med geriatere, også på de hospitaler hvor der ikke er geriatere – endnu. Det er især de skrøbelige gamle patienter, der er et problem for kirurger og anæstesiologer, medmindre anæstesiologerne er uddannet specielt til at tage sig af gamle patienter ud fra en geriatrisk vinkel, som de er på Hvidovre Hospital [12].

BARRIERER

Der er i virkeligheden kun én barriere for et tættere samarbejde mellem kirurger og geriatere. Det er den geriatriske resurse i forhold til mængden af arbejdsopgaver, som vokser i takt med det stigende antal ældre og efterspørgslen efter geriatri fra andre specialer. Man skal dog også gøre sig klart, at et samarbejde mellem geriatri og kirurgiske specialer fordrer en vis kulturændring inden for begge specialer og en holdningsændring hos de involverede læger. For at løse nogle af disse problemer kræves en klar arbejdsdeling, men geriaterne skal også have det nødvendige »overskud« for at kunne påtage sig en ekstra stor opgave. Det er bl.a. her, der kræves ledelsesmæssig opbakning på alle niveauer for at sikre, at de økonomiske, organisatoriske og uddannelsesmæssige forudsætninger er til stede.

ANTALLET AF GERIATERE, NUTID OG FREMTID

Der er p.t. ubesatte speciallægestillinger i geriatri nogle steder i landet, hvorimod der andre steder er overskud af ansøgere.

Sundhedsstyrelsen har en forventning om en gennemsnitlig årlig tilvækst på 4,5% i de kommende år (Figur 1) [13]. Et antal, der er for lavt, hvis de mange nye opgaver skal løses.

Der har i de senere år været en tendens til, at de geriatriske speciallæger blev ansat på akutmodtageafdelinger og i andre specialer som ortopædkirurgi. En udvikling, der forventes at fortsætte. Antallet af ansøgere til hoveduddannelsesstillingerne er stigende, så der er lys forude. Nu mangler der blot, at antallet af uddannelsesstillinger tilpasses de mange nye opgaver.

FREMTIDEN

I fremtidens sundhedsvæsen vil det geriatriske speciale repræsentere de brede internmedicinske kompetencer, som kræves for at behandle ældre patienter med mange medicinske sygdomme. Ud fra de hidtidige erfaringer, som beskrevet ovenfor, forekommer et tæt parløb mellem kirurger og geriatere at være en oplagt mulighed for at få optimale patientforløb for netop ældre patienter, som der ventes flere af. Omkostningseffektivitetsanalyser af forskellige ortogeriatriske modeller kan anbefales gennemført.

Korrespondance: Else Marie Damsgaard, Geriatrisk Afdeling G,

Aarhus Universitetshospital, P.P. Ørumsgade 11, 8000 Aarhus C.

E-mail: elsdam@rm.dk

Antaget: 14. august 2013

Interessekonflikter: ingen.