Sammenhængen mellem livsstil, socioøkonomiske faktorer, socialt netværk og suboptimalt selvvurderet helbred

Introduktion: Formålet med dette studium er at belyse sammenhængen mellem på den ene side livsstilsfaktorer, socioøkonomiske faktorer og socialt netværk og på den anden side suboptimalt selvvurderet helbred.

Metode: I et tværsnitsdesign gennemførtes i oktober til november 1991 en selvadministreret spørgeskemaundersøgelse blandt et tilfældigt udsnit af 26.000 personer i alderen 18-65 år i Københavns Kommune. I nærværende studium undersøges blandt 12.040 personer (responsrate: 46,3%), hvorvidt rygning, alkoholforbrug og fysisk aktivitet i fritiden kan være prædiktorer for selvvurderet suboptimalt helbred, når der tages højde for skoleuddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet, kropsmasseindeks, familie-vennekontakt og kronisk sygdom. Data er analyseret ved multivariat logistisk regression.

Resultater: Rygning, højt alkoholforbrug og fysisk inaktivitet er forbundet med suboptimalt selvoplevet helbred. Kombineres de tre faktorer til en indikator for generel usund livsstil, findes en gruppe af specielt mænd med ekstremt høj forekomst af suboptimalt selvoplevet helbred.

Diskussion: I et forebyggelsespolitisk perspektiv synes selvvurderet helbred at være et sensitivt effektmål for forebyggende indsatser, der vil kunne supplere middellevetid, der udelukkende er et mål for helbredsproblemer med dødelig udgang.

.

I den forebyggelsespolitiske debat opstilles der jævnligt en modsætning mellem livskvalitet og middellevetid. Jo højere livskvalitet, jo kortere liv. Denne undersøgelse bekræfter ikke denne forestilling.

Socioøkonomiske faktorer og livsstil er centrale temaer i den forebyggelsespolitiske debat, der er aktualiseret af regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008 (1). Dette program har to overordnede målsætninger: at forlænge danskernes middellevetid og at reducere den sociale ulighed i helbred. I programmet bruges vækst i middellevetid som et succeskriterium, fordi Danmark har haft en langt ringere tilvækst i middellevetiden i de sidste 30 år end vore nabolande.

En væsentlig ulempe ved middellevetidsmålet er, at det kun afspejler den del af sygeligheden, der direkte influerer på levetid. Bevægeapparatssygdomme og psykiske lidelser har for eksempel ingen væsentlig betydning for middellevetiden. På den anden side spiller disse sygdomme en stor rolle for befolkningens daglige livskvalitet og funktionsevne. Vi ved også, at disse sygdomme er socialt ulige fordelt, og at middellevetidsmålet på denne baggrund må formodes at føre til en undervurdering af ulighed i helbred i befolkningen (2).

Et supplerende mål til middellevetid er selvoplevet helbred. En række epidemiologiske undersøgelser har vist, at selvvurderet helbred er en vigtig og selvstændig prædiktor for dødelighed (3). Der er således en sammenhæng mellem selvvurderet helbred og middellevetid, idet personer med suboptimalt selvvurderet helbred har kortere levetid end personer med højt selvvurderet helbred. Suboptimalt selvvurderet helbred er endvidere påvist at være forbundet med højere risiko for forhold som forringet funktionsevne, udvikling af hjertesygdomme, medicinforbrug og brug af sundhedsvæsen (4).

Formålet med denne artikel er at belyse sammenhængen mellem suboptimalt selvvurderet helbred og traditionelle socioøkonomiske faktorer som uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet, livsstilsfaktorer som rygning, alkoholforbrug og motionsvaner og endelig socialt netværk.

Materiale og metode

I oktober-november 1991 gennemførtes en selvadministreret spørgeskemaundersøgelse blandt et tilfældigt udsnit af 26.000 personer i alderen 18-100 år i Københavns Kommune. I nærværende studium indgår 12.040 personer (responsrate: 46,3%), der besvarede alle de til formålet benyttede spørgsmål. Undersøgelsen havde til formål at belyse en række aspekter af københavnernes sundhed, herunder forekomsten af sygdomme og symptomer, livsstil, socioøkonomiske faktorer og sundhedsadfærd.

Som livsstilsfaktorer er valgt rygning, alkoholforbrug og fysisk aktivitet i fritiden. Som socioøkonomiske faktorer er valgt skoleuddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet. Socialt netværk er målt ved familie- og vennekontakt. Som helbredsmål er valgt selvvurderet helbred og kronisk sygdom. Desuden tages højde for kropsmasseindeks (BMI) (vægt/højde2 ).

Selvvurderet helbred er målt ud fra spørgsmålet: Hvorledes vil du vurdere din nuværende helbredstilstand i almindelighed? I analyserne er besvarelserne grupperet i to kategorier: 1) Godt selvvurderet helbred, der omfatter svarkategorierne »meget godt« eller »godt« og 2) suboptimalt selvvurderet helbred, der omfatter svarkategorierne »nogenlunde«, »dårligt« eller »meget dårligt«.

Tilstedeværelsen af kronisk sygdom er målt ved spørgsmålet: Har du nogen langvarig sygdom, langvarig eftervirkning af skade, handicap eller anden langvarig lidelse?

Data er analyseret ved multivariat logistisk regression (proc genmod i SAS version 6.12.) Alle analyser er udført for mænd og kvinder for sig. Der er lavet to sæt af analyser. I det ene sæt indgår livsstilvariablene rygning, alkoholkonsum og motion hver for sig i kategorier. I det andet sæt er disse variable sammenfattet i et livsstilsindeks, hvor kategorien »sund livsstil« omfatter fysisk aktive ikkerygere med et alkoholkonsum under Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser, kategorien »usund livsstil« omfatter fysisk inaktive rygere med et dagligt alkoholkonsum på seks genstande eller mere per dag og endelig kategorien »moderat sund livsstil«, der omfatter personer med alle andre kombinationer af de tre livsstilsvariable. Signifikante effekter er bestemt ved baglæns eliminationsmetode.

Analyserne er korrigeret for alder, uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet, kontakt til venner og familie, BMI og kronisk sygdom.

Resultater

Tabel 1 viser andelen med suboptimalt selvvurderet helbred fordelt efter køn, alder, livsstil, socioøkonomiske faktorer, socialt netværk og kronisk sygdom. Der ses for begge køns vedkommende markante bivariate sammenhænge mellem disse variable og selvvurderet helbred.

Tabel 2 viser sammenhængene efter en multivariat analyse. For begge køn er risikoen for suboptimalt selvvurderet helbred stigende med alderen frem til 60 år. For 70-årige er der ingen signifikant forskel i forhold til 1 8-29-årige for begge køn.

Tilstedeværelsen af kronisk sygdom er forbundet med suboptimalt selvvurderet helbred; for kvinder er odds ratio (OR) 4,9 (95% konfidensgrænser: 4,1-5,8) og for mænd 4,2 (3,3-5,2).

Der er klare sammenhænge mellem selvvurderet helbred og henholdsvis uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet for begge køn. Risikoen for suboptimalt selvvurderet helbred er således faldende med stigende skoleuddannelse og betydelig større for personer uden arbejde. Specielt førtidspensionister og bistandsklienter skiller sig ud med en risiko for kvinder på henholdsvis 4,6 (3,2-6,7) og 2,5 (1,6-3,9) og for mænd 4,8 (2,4-5,3) og 3,0 (1,8-5,0). Også arbejdsløse adskiller sig signifikant fra personer i beskæftigelse.

Socialt netværk er målt ved kontakt til familie og venner. For begge køns vedkommende har personer med sjælden kontakt gennemgående suboptimalt selvvurderet helbred.

BMI har en J-formet sammenhæng med selvvurderet helbred. For begge køn øges risikoen for suboptimalt selvvurderet helbred med stigende BMI i forhold til normalvægtige (BMI: 20-24). Svært overvægtige har således dobbelt så høj risiko for suboptimalt selvvurderet helbred som normalvægtige. For undervægtige med BMI under 20 har mændene signifikant forhøjet OR på 2,4 (1,6-3,7) i forhold til normalvægtige. For kvindernes vedkommende adskiller den undervæg undervægtige gruppe sig ikke signifikant fra normalvægtige kvinder.

Livsstilsvariablene fysisk aktivitet og rygning er klart relateret til suboptimalt selvvurderet helbred. Det gælder i særlig grad fysisk aktivitet, hvor risikoen for suboptimalt selvvurderet helbred for fysisk inaktive er høj for kvinder og mænd (henholdsvis OR 3,2 [2,6-4,4] og 4,3 [2,9-6,2]) i forhold til moderat aktive. For rygning er OR 1,5 (1,2-1,8) for kvinder og 1,9 (1,5-2,6) for mænd for rygere i forhold til aldrig-rygere. Eks-rygere adskiller sig ikke signifikant fra aldrig-rygere.

Et dagligt alkoholforbrug på op til fem genstande synes ikke at påvirke det selvvurderede helbred. Et forbrug på over fem genstande dagligt øger imidlertid risikoen for suboptimalt selvvurderet helbred for begge køn - dog kun signifikant for mændene.

I Tabel 3 er populationen opdelt i tre livsstilsgrupper. Det fremgår, at for mændene er risikoen for suboptimalt selvoplevet helbred næsten 20 gange større for gruppen med usund livsstil end for gruppen med sund livsstil. For kvinderne er risikoen fordoblet, men dog ikke signifikant. Livsstilen synes således at være relateret betydelig stærkere til mændenes selvoplevede helbred end for kvindernes vedkommende. Stratificerede analyser, hvor de tre livsstilsgrupper analyseres i forhold til socioøkonomiske faktorer og socialt netværk, peger på samme mønster for forskellige strata.

Diskussion

Usund livsstil, manglende tilknytning til arbejdsmarkedet, lav uddannelse og dårligt socialt netværk er stærkt relateret til selvoplevet suboptimalt helbred.

Det er ikke afklaret, hvad selvvurderet helbred egentlig udtrykker, men givet er det, at det er en kompleks, subjektiv sammensætning af en række faktorer, herunder personens sygdomme og symptomer, funktionsevne og generelle velbefindende. Det er også givet, at selvvurderet helbred udtrykker mere end en objektiv vurdering af en persons helbred. I en række undersøgelser finder man således - efter justering for andre og objektive helbredsmål fx lægelige diagnoser, medicinforbrug, brug af sundhedsvæsensydelser - stadig, at selvvurderet helbred har en selvstændig prædiktiv værdi for dødelighed. Sammenligner man gruppen med dårligst selvvurderet helbred med gruppen med bedst selvvurderet helbred, er risikoen for død typisk i størrelsesorden 1,5-3 (3, 4).

Dette er en tværsnitsundersøgelse, hvor selvoplevet helbred er målt samtidig med livsstil, socioøkonomiske faktorer og socialt netværk. Dette undersøgelsesdesign gør det ikke muligt at drage entydige konklusioner om årsagssammenhænge. Vi finder for eksempel blandt arbejdsløse en betydelig højere forekomst af personer med suboptimalt selvvurderet helbred end blandt personer i arbejde. Denne højere forekomst kan være betinget af selektion af personer med suboptimalt selvvurderet helbred til arbejdsløshed, og den kan være betinget af, at arbejdsløshed i sig selv påvirker personernes helbred i en negativ retning. Et forløbsdesign ville kunne udrede disse sammenhænge med betydelig større styrke.

Svarprocenten i dette materiale er lav. Mænd havde lavere svarprocent end kvinder. Det samme gælder for ældre i forhold til yngre. Der foreligger ikke andre oplysninger, der kan belyse, hvorledes svarprocenten har varieret i forhold til forskellige subpopulationer. I almindelighed må det forventes, at svarprocenten er lavere i subpopulationer med dårligt selvvurderet helbred, usund livsstil og ugunstige socioøkonomiske forhold. Der er dog næppe grund til at antage, at de fundne sammenhænge med selvvurderet helbred skulle være fundamentalt anderledes i gruppen af personer, der ikke har deltaget i undersøgelsen.

Risikoen for et suboptimalt selvoplevet helbred er selvsagt stærkt associeret med kronisk sygdom. For kvinder er OR 4,9 og for mænd 4,2. Der er i alle analyser justeret for tilstedeværelse af kronisk sygdom. De fundne forskelle i selvvurderet helbred i relation til livsstil, socioøkonomiske faktorer og netværk afspejler således andet end blot mulige forskelle i forekomsten af kroniske sygdomme. Personer med kronisk sygdom kan således vurdere, at de har et godt helbred, og omvendt kan personer uden kronisk sygdom vurdere, at de har et suboptimalt helbred. Selvvurderet helbred udtrykker således noget andet end blot tilstedeværelsen af kronisk sygdom.

Social ulighed i helbred forklares undertiden med henvisning til forskelle i livsstil, herunder ikke mindst forskelle i rygevaner mellem forskellige grupper i befolkningen. Vores resultater tyder på, at kun en del af den sociale ulighed kan forklares med livsstilsforskelle. Tabel 2 viser således, at alle faktorer ser ud til at have selvstændig sammenhæng med selvvurderet helbred. Det gælder socioøkonomiske faktorer som tilknytning til arbejdsmarked og uddannelse, netværksforhold som kontakthyppighed til familie og venner og livsstil som rygning, alkoholforbrug og motion. Den sociale ulighed kan således mindskes ved ændringer i livsstil, men den vil ikke forsvinde (5, 6).

Myter om det glade liv med cigaretter, alkohol og ingen motion i fritiden kan ikke bekræftes af denne undersøgelse. Specielt for mændene gælder det, at personer, der røg, ikke motionerede og som drak mere end fem genstande dagligt, havde mere end 19 gange større risiko for suboptimalt selvoplevet helbred end mænd, der ikke røg, kun drak moderat, og som var fysisk aktive. For kvinderne var sammenhængen betydelig mindre udtalt, men dog med OR på 2,3. Myten kan uden vanskeligheder skydes yderligere i sænk. Analyser, der ikke er offentliggjort i denne artikel, viser et markant større forbrug af medicin og til dels også af egen læge i den usunde gruppe i forhold til den sunde gruppe.

Med hensyn til alkoholforbruget er der i denne population tidligere vist en J-formet sammenhæng, således at de, der ikke drikker, og de, der har et højt alkoholforbrug, har størst risiko for suboptimalt selvvurderet helbred (7). Dette ses i denne undersøgelse at være mest udtalt for mænd. Se Tabel 2.

Disse fund understøtter således prospektive kohortestudier af forskellige livsstilsfaktorers betydning for dødelighed (se for eksempel 8-10).

I den forebyggelsespolitiske debat opstilles der jævnligt en modsætning mellem livskvalitet og middellevetid. Jo højere livskvalitet, jo kortere liv. Denne undersøgelse tyder på, at denne modsætning ikke har meget med virkeligheden at gøre. Det korte liv med masser af tobak, alkohol og ingen motion er tvær tom præget af markant dårligere selvoplevet helbred med et stort medicinforbrug og hyppig brug af sundhedsvæsen. Prisen for et kortere liv betales således med nedsat helbred og velbefindende i det reducerede antal leveår.

I et forebyggelsespolitisk perspektiv synes selvvurderet helbred at være et sensitivt effektmål, der vil kunne supplere middellevetid, der er et mål for helbredsproblemer med dødelig udgang. Selvvurderet helbred måler endvidere helbredet på et tidspunkt, hvor det ikke er for sent, dvs. målgruppen er død. En forebyggende indsats, der forbedrer det selvvurderede helbred i en befolkningsgruppe, må antages at forebygge en bred vifte af helbredsmæssige og sociale problemer og ikke kun tidlig død.

Lars Iversen, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Panum Instituttet, Københavns Universitet, Blegdamsvej 3, DK-2200 København N.

Antaget den 26. september 2000.

Københavns Universitet Panum Instituttet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, og

H:S Kommunehospitalet, Institut for Sygdomsforebyggelse, Center for Epidemiologisk Grundforskning.