Samtidig akalasi og svær overvægt

Akalasi er en sjælden sygdom, hvor neurodegeneration medfører nedsat peristaltik i øsofagus og mangelfuld afslapning af den nedre øsofagussfinkter. Symptomerne er tiltagende synkebesvær, regurgitation, retrosternale smerter og vægttab. Akalasi forbindes derfor ikke intuitivt med overvægt.

I Danmark kan personer med BMI > 50 kg/m2 (eller BMI > 35 kg/m2 og samtidig komorbiditet) henvises til bariatrisk kirurgi, og oftest udføres der Roux-en-Y-gastrisk bypass. Potentielle komplikationer i forbindelse med bariatrisk kirurgi er dilatation af øsofagus
og pseudoakalasi [1], og der er rapporteret om enkelte tilfælde af akalasi [2]. Hos svært overvægtige er der en relativ høj hyppighed af dysmotilitet i øsofagus. I et studie fandt man en prævalens på 1% for akalasi blandt svært overvægtige [3].

SYGEHISTORIE

En 50-årig kvinde fik i 2013 foretaget en laparosko-
pisk gastrisk bypassoperation (GBY). Hendes BMI var 43 kg/m2. Hun havde dysreguleret type 2-diabetes, moderate ledsmerter, hypertension og dyslipidæmi. Efter operationen opnåede hun et vægttab på 36 kg og en bedre reguleret diabetes. Imidlertid havde hun stadig varierende grader af synkebesvær og opkastninger med ufordøjet føde. Ved en uddybende anamnese kom det frem, at synkebesværet havde stået på i 25 år. På grund af synkebesværet havde hun kun været i stand til at spise flydende kost, og hun udviklede derfor et uhensigtsmæssigt spisemønster og følgende overvægt. Ved en gastroskopi blev øsofagus fundet dilateret, slimhinden havde spredte belægninger, og cardia var lukket størstedelen af tiden. Der blev foretaget øsofagusmanometri, videoradiologisk undersøgelse (Figur 1) og 24-timers pH-måling. Undersøgelserne viste akalasi. Hendes Eckardtscore var 8, og hun blev indstillet til operation. Hun fik tilbudt peroral endoskopisk myotomi (POEM).

I en kasuistik er der tidligere blevet beskrevet et lignende succesfuldt indgreb hos en patient, som havde fået foretaget GBY [4]. Ved POEM-operationen blev der foretaget anterior myotomi, ved mucosaincision 10 cm over den nedre øsofageale sfinkter og tildannelse af en submukøs tunnel. Der blev foretaget en komplet myotomi af de cirkulære muskelfibre ved øsofagus og 3 cm på den gastriske pouch (den totale myotomi var 11 cm). En røntgenundersøgelse af øsofagus på den første postoperative dag viste ingen lækage. Ved tremåneders- og etårskontrol var der betydeligt mindre dysfagi og regurgitation med Eckardtscore på hhv. 2 (tre mdr.) og 4 (et år).

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer, at før der tages beslutning om bariatrisk kirurgi, er det vigtigt at optage en grundig anamnese om spisemønsteret med henblik på at afklare årsagen til overvægten. Desuden viser den, at svær overvægt ikke udelukker tilstedeværelsen af akalasi/dysfagi, trods den tilsyneladende modsætning i disse to tilstande. Studier har vist, at prævalensen af dysmotilitet i øsofagus er signifikant højere hos svært overvægtige end hos normalvægtige. Koppman et al rapporterede om abnorme fund ved øsofagusmanometri hos 41% i en population af svært overvægtige, hvoraf 1% havde akalasi, men sjældent de klassiske akalasisymptomer [3]. Dette blev genfundet i et andet studie, hvor respiratoriske symptomer med aspiration og hoste pga. regurgitation var mest fremtrædende hos tre patienter, som var diagnosticeret med akalasi forud for bariatrisk operation. Ingen klagede over dysfagi eller utilsigtet vægttab præoperativt [5].

Præsentationen af akalasi hos svært overvægtige er atypisk. Med den fortsatte fedmeepidemi og følgende behov for bariatrisk kirurgi er det nødvendigt med kendskab til mulig sameksistens af akalasi og overvægt og de terapeutiske udfordringer, det indebærer.

Sygehistorien viser desuden, at POEM som behandling er sikker og effektiv i forhold til at bedre symptomerne ved akalasi hos en GBY-opereret patient. POEM er veldokumenteret ved akalasi, og ved POEM undgås frilægning i hiatus og dermed indgreb på et tidligere operationsfelt i modsætning til ved Hellers myotomi.
Vi mener derfor, at POEM kan tilbydes som primær behandling til patienter, som har akalasi og er GBY-opereret.

Korrespondance: Julie Lyngsø. E-mail: jullyn@rm.dk

Antaget: 18. marts 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. maj 2016

Interessekonflikter: