Sårbehandling under og efter kirurgi

Der udføres hvert år mere end 160.000 mave-tarm-kirurgiske operationer i Danmark [1]. Operationerne udføres dels som laparotomier, hvor patienten får en længere incision, dels som laparoskopiske operationer. En af fordelene ved den laparoskopiske teknik er mindre operationssår og dermed mindre risiko for sårkomplikationer.

Sårkomplikationer omfatter bl.a. hæmatom/serom, sårruptur og infektion. Postoperative sårinfektioner estimeres at udgøre 20% af de nosokomielle infektioner og ses i op til 5% af alle operationssår [2]. Denne artikel handler om overfladiske sårinfektioner, hvorimod fascieruptur er gennemgået i en nyligt publiceret statusartikel [3]. Sårkomplikationer kan give forlænget indlæggelsestid, genhenvendelser til egen læge eller sygehusafdeling og i nogle tilfælde genindlæggelser og kan således udgøre en betydelig byrde for patienten og sundhedsvæsenet.

Formålet med denne artikel er at gennemgå den aktuelle evidens og anbefalinger for håndtering af operationssår før, under og efter operationen.

PRÆOPERATIVE OVERVEJELSER

Der er en række tiltag, man kan anvende præoperativt for at mindske risikoen for sårkomplikationer. F.eks. er det påvist, at rygestop (6-8 uger præoperativt) medfører en drastisk reduktion af sårkomplikationer [4]. Det er også vigtigt at sikre sig, at patienten er i en så normal ernæringsstatus som muligt. Dette indebærer stram kontrol af diabetes, og at underernæring så vidt muligt er korrigeret, samtidig med, at man skal holde sig for øje, at overvægt øger risikoen for sårinfektioner [5]. I et hollandsk registerstudie fandt man, at der ved stigende BMI (> 25 kg/m²) var øget risiko for sårinfektioner ved appendektomi, kolecystektomi og colonresektion. Samtidig fandt man, at undervægt (BMI < 18,5 kg/m²) øgede risikoen for sårinfektion ved laparoskopisk appendektomi [5]. Dermed kan præoperativt vægttab eller korrektion af undervægt muligvis reducere forekomsten af sårinfektioner. Det er desuden påvist, at en restriktiv strategi i forhold til erytrocyttransfusion præ- og intraoperativt mindsker risikoen for sårinfektioner [6].

Præoperativt bør der fjernes hår fra området, hvor der påtænkes at foretage incision. Dette bør gøres med maskine, da en skraber øger risikoen for sårinfektion [7]. Patienten bør have været i bad præoperativt, og inden operationens begyndelse bør operationsfeltet afsprittes med chlorhexidinsprit, da det sænker infektionsrisikoen mere end brug af jod [8]. Samlet set kan disse tiltag medvirke til at reducere forekomsten af sårkomplikationer (Tabel 1).

Præoperativ antibiotikaprofylakse bør gives iht. lokale retningslinjer, som bør være udarbejdet i samarbejde med den lokale mikrobiologiske afdeling.

Ved kolorektalkirurgi har det været diskuteret, hvorvidt udrensning præoperativt kan mindske risikoen for komplikationer, og hvorvidt der i tillæg til udrensning bør gives antibiotika peroralt. I Verdenssundhedsorganisationen (WHO)s seneste anbefalinger angives det, at der er evidens af moderat kvalitet, der støtter brugen af udrensning i kombination med peroralt givet antibiotika ved kolorektale operationer. Dog fandtes der ikke større reduktion i forekomsten af sårinfektioner ved brug af udrensning (uden antibiotika), end hvis tarmen ikke blev udrenset præoperativt [9].

PEROPERATIVE OVERVEJELSER

Incisionen udføres med enten diatermi eller skalpel. Der er ikke påvist forskel i risiko for infektion, men der er muligvis mindre blødning og færre smerter den første postoperative dag, hvis man bruger diatermi [10]. Der er ikke påvist forskelle i det kosmetiske resultat eller incisionens udseende [11]. Diatermien kan hjælpe med at øge hæmostasen undervejs, hvorfor der kan være en mindsket risiko for postoperativt hæmatom ved denne metode.

Incisionens placering bør overvejes grundigt, inden operationen påbegyndes. Incisioner ved laparotomier kan inddeles i longitudinelle, oblique og tværsnit. De longitudinelle incisioner i midtlinjen benyttes ofte ved traumer eller ved ukendt patologi, hvor der ønskes adgang til både øvre og nedre abdomen. Der er mindre risiko for fascieruptur, mindre postoperative smerter, færre pulmonale komplikationer og mindre risiko for incisionalhernier ved tværsnit end ved længdesnit [12], hvorfor man så vidt muligt bør overveje denne mulighed. De oblique incisioner benyttes oftest til eksponering af et specifikt organ eksempelvis den subkostale incision ved åben kolecystektomi eller McBurneys incision ved åben appendektomi, men både kolecystektomi og appendektomi kan udføres gennem tværincisioner. De skrå snit har måske en fordel, men evidensen er relativt sparsom [13].

Efter incision bør sårkanterne beskyttes mod kontaminering og tryk/unødig manipulering. Ved laparotomi vil det formentlig være en fordel at anvende et simpelt bugvægsspekel, som kan flyttes ofte, hvorved man undgår langvarig kompromitteret karforsyning til sårkanterne. Hvis man benytter selvholdende spekler, bør det jævnligt sikres, at de sidder korrekt og ikke medfører unødvendigt langt eller hårdt tryk i sårkanten. Man kan benytte en såkaldt wound edge protector, som er et syntetisk materiale, der lægges ned i incisionen og på den måde beskytter incisionens kanter mod eventuel kontaminering. I et randomiseret studie er det ikke påvist at gøre en forskel [14], men i en efterfølgende metaanalyse fandt man reduceret forekomst af sårinfektioner [15].

LUKNING AF OPERATIONSSÅR

Ved lukning af sår i bugvæggen skal der lukkes i flere lag dog undtaget peritoneum, som ikke behøver særskilt lukning. Fascien lukkes iht. gældende standarder med langsomt resorberbar sutur anvendt fortløbende i sår-sutur-ratio 1:4 [3]. Lukning af subcutis ved abdominale operationer anbefales i udgangspunktet ikke. I abdominalkirurgien har man i et enkelt studie ikke kunnet påvise forskel i risikoen for infektion, hæmatom eller andre tidlige outcomes, afhængigt af om man lukkede subcutis eller ej [16]. I et Cochranereview fra 2014 med i alt 815 patienter konkluderedes det, at evidensen for lukning af subcutis var af lav kvalitet, og at lukning af subcutis hverken kan anbefales eller frarådes [17].

Efter lukningen af såret skal huden lukkes, og overvejelser ved lukning af hud bør indbefatte prisen for materiale, tidsforbruget, risikoen for komplikationer og infektioner samt det endelige kosmetiske resultat. Oftest benyttes en ikkeresorberbar nylonsutur til lukning af huden. Suturer til lukning kan være beklædt med antibakterielle midler, eksempelvis triclosan. Der er moderat evidens for, at de beklædte suturer kan reducere forekomsten af sårinfektioner [18], og triclosancoatede suturer er anbefalet af WHO som led i at reducere forekomsten af sårkomplikationer og infektioner [9]. Huden kan også lukkes med en resorberbar sutur. Dette benyttes oftest ved mindre incisioner og hos børn, hvor man på den måde kan spare ubehaget ved suturfjernelse. Bekymringen ved de resorberbare suturer er en formodning om, at de kan give en højere forekomst af sårinfektioner end en monofil nylonsutur, men i resultaterne af en metaanalyse fandt man ikke forskel i forekomsten af sårinfektion [19]. På mange afdelinger anvendes såkaldte agraffer til lukning af huden. Agraffer sættes ligesom enkeltsting med en agraftang. Agrafferne er hurtigere at sætte end suturer, øger ikke risikoen for infektioner og giver ikke et dårligere kosmetisk resultat end almindelige suturer [20]. Hudlim har også været undersøgt i forbindelse med lukning af operationssår, men øger tidsforbruget og ser ud til at kunne øge risikoen for sårinfektioner [21].

BANDAGERING

Oftest vælges en billig standardforbinding. Det er undersøgt, om forskellige typer af såkaldte »almindelige forbindinger« giver flere eller færre infektioner og komplikationer, men det har ikke kunnet påvises, hvorfor typen af forbinding må komme an på pris og komfort [22]. Man kan også benytte en forbinding med vakuum, selv ved lukkede incisioner, såkaldt topical negative presure wound therapy (NPWT). Dette består af en bandage, hvortil der er tilkoblet en pumpe, der kan lave et vakuum på typisk på 50-125 mmHg. Formålet med denne bandage er at fjerne ekssudat fra såret, og det er diskuteret, om NPWT ændrer eller øger blodtilførslen til sårkanterne [23], men det er ikke endeligt påvist. I et nyligt publiceret Cochranereview fandt man ingen forskel på infektioner og komplikationer ved anvendelse af NPWT over lukkede abdominale incisioner [24]. Dermed anbefales fortsat billig simpel bandage ved almindelige ukomplicerede operationssår.

Postoperativ pleje

Hvis der er benyttet almindelig bandage, kan denne fjernes allerede første postoperative dag, både ved laparoskopiske og åbne operationer [22, 25]. Dette blev allerede påvist sikkert i et dansk studie fra 1985 [26]. Det er også undersøgt, om det var en fordel at lade bandagen sidde i 48 timer frem for 24 timer, men det ændrede ikke på risikoen for sårkomplikationer, og patienterne rapporterede om en større grad af følelse af sikkerhed og mulighed for at kontrollere såret, når bandagen blev fjernet allerede efter 24 timer [25]. Efter at bandagen er fjernet, kan patienten gå i brusebad som vanligt, altså allerede første postoperative dag [26]. Almindeligvis anbefales sting-/agraffjernelse på dag 10-12, men anbefalingen i litteraturen varierer fra syv til 14 dage ved abdominale incisioner [27].

Komplikationer

Fascieruptur er en af de alvorligste sårrelaterede tidlige komplikationer ved laparotomi, da der oftest kræves umiddelbar kirurgisk intervention med resuturering. Huden kan også rumpere uden underliggende fascieruptur, specielt hvis der har været en subkutan ansamling (hæmatom/serom). Ved sårruptur (ikke fascieruptur) bør man sikre sig, at det kun er huden, der er åben, og at der ikke er en underliggende fascieruptur. Dette kan gøres ved forsigtig eksploration i såret. Hvis såret er uden infektionstegn, kan det resutureres umiddelbart under antibiotikadække [28]. Ved behov udføres forsigtig débridement af nekrotisk væv for at minimere risikoen for fortsat infektion og for at facilitere den videre sårheling. Man bør være yderst forsigtig ved débridement dybt i såret, da der ved uerkendt underliggende fascieruptur er risiko for tarmlæsion.

Ved større inficerede sår efter laparotomi kan man vælge at foretage en såkaldt sekundær suturering, såfremt det lykkes at sanere infektionen, efter at såret er spaltet. Dette gøres med monofilamentsutur omkring hele kaviteten og under antibiotikadække på fjerdedagen efter sårspaltningen [29]. Hvis såret ikke er egnet til sekundær suturering, kan der anlægges subkutan NPWT. Subkutan NPWT ved sådanne større defekter giver en hurtigere heling, hvilket er påvist i et nyligt publiceret randomiseret studie [30], hvor såret blev lukket, når der var sufficient granulationsvæv, eller behandlingen blev stoppet, når der var begyndende epiteldannelse.

Ved sårinfektioner efter laparoskopiske operationer (trokarsår) bør man spalte såret og skylle dagligt med lunkent vand, indtil såret er helet fra bunden.

Konklusion

Præoptimering af patienterne og peroperative tiltag kan mindske sårkomplikationer. Suturer og agraffer er ligeværdige til lukning af huden, og almindeligvis vil en standardbandage, der fjernes på første postoperative dag, være sufficient. NPWT har ikke vist sig at have gavnlig effekt ved ukomplicerede abdominale operationer, men kan have en plads efter spaltning af større abdominalsår med subkutan sårinfektion.

Korrespondance Kristoffer Andresen. E mail: KristofferAndresen@gmail.com
Antaget 20. august 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 21. februar 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03210296