Skip to main content

Sårinfektioner, præ- per- og postoperativ infektionsforebyggelse

Professor Finn Gottrup, overlæge Peter Holmberg Jørgensen & hygiejnesygeplejerske Laura Bekhøj Bispebjerg Hospital, Dermatologisk Afdeling, Afdeling S, Videncenter for Sårheling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Ortopædkirurgisk Afdeling, Tumor-infektionssektoren, og Århus Universitetshospital, Skejby, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Infektionshygiejnisk Afsnit

23. nov. 2007
12 min.

En lang række patientrelaterede, kirurgiske og hygiejniske faktorer har indflydelse på, om en postoperativ sårinfektion udvikles. I denne artikel omtales en række af de væsentligste, og ud fra den foreliggende litteratur forsøges evidensen af disse faktorers betydning vurderet.

Risikoen for udvikling af postoperativ sårinfektion (PS) (overfladisk og/eller dyb) er multivariat, og der eksisterer ikke noget scoringssystem, der giver en præcis statistisk vurdering af den enkelte patients risiko for at få sårinfektion [1, 2]. Både præ-, per- og postoperative forhold spiller ind og har især betydning hos særlige risikopatienter, som lider af diabetes mellitus, kronisk nyresinsufficiens, kronisk obstruktiv lungesygdom, hypovolæmi, immunsuppression, adipositas, underernæring, hjerteinsufficiens og lokal iskæmi (kredsløbsinsufficiens).

Disse tilstande bør identificeres forud for operation m.h.p. dels optimering af patientens tilstand, dels særlig opmærksomhed på profylaktiske tiltag. Risikoen for sårinfektion er forøget ved operative indgreb i gastrointestinalkanalen, hoved- og halsoperationer, der omfatter adgang til mund og svælg, indgreb med indsættelse af fremmedlegeme, hjertekirurgi, hvor der foretages sternotomi, kraniotomi og hysterektomi [3].

Hyppigheden af PS er i de kontaminerede patientgrupper faldet efter indførelsen af profylaktisk antibiotika til henholdsvis 3,3% for de rene-kontaminerede sår (eksempelvis åbning af hulorgan i thorax uden større spild), 6,4% for de kontaminerede sår (eksempelvis åbning af colon uden større spild) og 7,1% for de inficerede sår (eksempelvis perforeret colon eller appendix) [4-6]. Tallene varierer dog mellem de forskellige typer af kirurgi [7] (Figur 1 ).

De væsentligste faktorer, der har indflydelse på udviklingen af postoperativ infektion, ses i Tabel 1 . I denne artikel vil der blive fokuseret på nogle af de faktorer, der har betydning for udviklingen af PS og evidensen for deres indflydelse.

Metode

Litteraturen er udvalgt på baggrund af søgning i MEDLINE, Embase og Cochrane Library. Følgende søgeord er anvendt alene og i forskellige kombinationer: surgery, surgical wound, infection, prevention, control, risk factors, hair remova,l, preoperative skin preparation, surgical hand preparation, nutrition, oxygen, surgical technique. Desuden er der søgt på basis af enkeltartiklernes referencelister.

Patientrelaterede faktorer
Lokale vævsforhold af betydning for helingen

De afgørende patientrelaterede faktorer i Tabel 1 er hæmodynamiske forhold. Gennemblødningen i vævet og dermed tilførslen af ilt er afgørende for såvel dannelse af sårvæv som resistensen mod udvikling af infektion. Kollagenproduktionen er direkte korreleret til partialtryk af oxygen i vævet [8, 9], mens et fugtigt sårmiljø og oxygen øger epitelialiseringshastigheden med en faktor 2-3 [10, 11].

Oxygeneringen af vævet afhænger af oxygentransporten fra lunger til væv og af oxygenforbruget i vævet [12]. Vævsperfusionen er påvirket af en række faktorer. F.eks. har man påvist, at afkøling af colonoperede patienter og rygning giver en øget PS med henholdsvis en faktor tre [13] og en faktor seks [14].

Patienter har efter større kirurgiske indgreb et lavere oxygenindhold i vævene end ikkeopererede personer, og der skal gives supplerende oxygen for at opnå samme oxygeneringsgrad hos de opererede som hos de ikkeopererede [15]. I de første timer postoperativt ses en tidlig arteriel hypoksæmi, der er relateret til anæstesien, og 2-3 dage postoperativt ses en sen hypoksæmi, der er relateret til faldet i lungekapaciteten [16, 17]. Disse forhold kan have betydning for udviklingen af PS.

Sårbakterier bliver primært uskadeliggjort ved hjælp intracellulære oxidative mekanismer i leukocytterne [12, 18]. Molekylært oxygen er nødvendigt for at danne oxygenradikaler, og indåndingsluftens indhold af oxygen har eksperimentelt vist sig at korrelere omvendt med størrelsen af en nekrose, der er induceret af injicerede bakterier [19]. I studier har man påvist en direkte relation mellem subkutant målt ilttension (PO2 ) og PS hos colonopererede patienter [20]. Lignende resultater er påvist ved måling af transkutan PO2 hos patienter, der har fået foretaget en større amputation på underekstremiteterne [21].

En tredjedel af alle sårinfektioner viste sig i en undersøgelse at indeholde bakterier, der var følsomme for de brugte antibiotika [22], og dårlig vævsperfusion kan være årsagen til den manglende effekt. Mens effekten af lokal behandling af oxygen på sårets overflade ikke er endeligt fastslået, synes systemisk administration af oxygen gennem lunge/karsystemet at vise dels en stimulerende effekt på sårhelingen dels en modvirkning af tendensen til udvikling af infektion [8, 19, 23, 24]. Ved oxygen administreret som øget indhold i indåndingsluften (80%) per- og postoperativt (2-6 timer) kan der opnås op mod en halvering af hyppigheden af sårinfektion [25, 26]. Da man i et enkelt arbejde ikke har kunnet påvise denne effekt [27], er en større undersøgelse af brugen af oxygen ved at blive gennemført i Danmark. Et tæt samarbejde mellem den vævshåndterende kirurg og anæstesiologen er derfor af afgørende betydning [2]. Monitorering af oxygenbehandlingen kunne foregå som foreslået i Tabel 2 .

Ernæringen

I en metaanalyse [28] blev betydningen af enteral ernæring sammenholdt med ingen ernæring påbegyndt inden for 24 timer efter gastrointestinal operation vurderet. I metaanalysen fandt man et fald i forekomsten af superficielle sårinfektioner, mens der ikke kunne påvises signifikant effekt på forekomsten af dybe infektioner. Metaanalysen er for nylig blevet udvidet i et Cochrane-review [29], hvori man ikke kunne påvise signifikant effekt på nogen af de to parametre. I begge studier konkluderede man, at umiddelbar postoperativ enteral ernæring af underernærede patienter kunne nedbringe den samlede forekomst af postoperative infektioner (sårinfektioner, pneumoni, urinvejsinfektion m.m.), men en specifik effekt, hvad angår klinisk betydende dybe sårinfektioner, kunne ikke påvises. Tilsvarende har vi ikke kunnet finde sikker evidens for betydningen af særligt kosttilskud præ- eller postoperativt for udvikling af sårinfektion ved andre typer kirurgi [30-32]. Ernæringstilskud til operationspatienter herunder ikke mindst underernærede patienter nedsætter risikoen for postoperative komplikationer generelt og kunne som sådan også forventes at nedsætte risikoen for sårinfektioner, men der er som anført ikke noget sikkert holdepunkt for netop denne effekt.

Teknisk-kirurgiske forhold
Præoperative faktorer
Antibiotikaprofylakse

Betydningen af antibiotikaprofylakse er afhængig af patientens almentilstand og af, hvilken type kirurgi der udføres, samt af om patienten kan henregnes til gruppen af risikopatienter (Tabel 1) [3, 22]. I et Cochrane-review [33] om operativ behandling af frakturer i lange rørknogler fandt man en signifikant effekt på forekomsten af både superficielle og dybe sårinfektioner ved en enkelt dosis antibiotika indgivet præoperativt. Der blev ikke opnået yderligere effekt ved at udstrække behandlingen til det første postoperative døgn. Ved kirurgisk behandling af åbne frakturer [34] og appendektomi [35] fandt man også effekt af antibiotikabehandling. Ved appendektomi havde en enkelt præoperativ dosis antibiotika samme effekt som multiple postoperative doser [35]. Profylakse er også brugt ved andre intraabdominale indgreb, som sectio caesarea [36] og colonoperationer [37, 38].

I reviews om anlæggelse af intraventrikulære shunter, ren og ren/kontamineret ørekirurgi og åben herniekirurgi med eller uden indsættelse af rekonstruktionsnet har man ikke påvist nogen effekt af antibiotika mht. udviklingen af postoperativ sårinfektion [39-41].

Antibiotikaprofylaksen skal rettes mod de bakterier, der forekommer i sårområdet. Ved ortopædkirurgiske indgreb vil profylaksen hyppigst være rettet imod Staphylococcus aureus, mens man ved indgreb på gastrointestinalkanalen fokuserer på aerobe (specielt Eschericia coli ) og anaerobe tarmbakterier (specielt Bacteroides fragilis ).

Den præcise timing for indgift af antibiotika er ikke entydigt beskrevet i litteraturen. Det er dog afgørende, at antibiotika gives inden for en time før operationens start. Fortsættelse af behandling ud over det første postoperative døgn har ingen yderligere effekt [3, 42]. Ved et stort blodtab eller operationer ud over 2-3 timer, kan behandlingen gentages for at bevare et tilstrækkeligt terapeutisk niveau under operationen.


Hygiejniske forholdsregler

De mikroorganismer, som forårsager postoperative sårinfektioner, kan i langt de fleste tilfælde føres tilbage til kontaminering under operationen [43]. Hygiejniske forholdsregler, som har til formål at forebygge endogen smitte fra patientens hud og eksogen smitte fra personalet, er derfor vigtige.

Hårfjernelse har ifølge et Cochrane-review [44] ikke indflydelse på frekvensen af sårinfektioner. Er hårfjernelse nødvendig, resulterer klipning eller depilationscreme i færre sårinfektioner end skarp rasering. Hårfjernelse på operationsdagen eller dagen før gør ingen forskel, hvilket er i overensstemmelse med danske anbefalinger [45].

Præoperativ helkropsvask: Der er ikke holdepunkt for, at præoperativ helkropsvask med chlorhexidinsæbe nedsætter risikoen for postoperative sårinfektioner [46], og proceduren anbefales ikke mere i Danmark [45].

Huddesinfektion og drape: Huddesinfektion er en velintegreret del af den aseptiske teknik, men valide undersøgelser, som dokumenterer nedsat risiko for postoperativ sårinfektion, er aldrig udført. Den formodede effekt bygger på midlernes dokumenterede effekt på hudfloraen [47, 48]. Der er ikke påvist forskel i forekomsten af infektioner ved sammenligninger mellem diverse iodoforholdige produkter og chlorhexidinsprit samt forskellige typer af incisions-drape med eller uden iodoforimprægnering [49]. I Danmark er kravet til præoperativ huddesinfektion, at der skal anvendes et spritholdigt middel med depoteffekt, og at det skal påføres to gange og tørre efter begge påføringer [45].

Afdækning: Sterile patientafdækninger skal opfylde kravene i en europæisk standard [50].

Kirurgisk håndhygiejne: Der er ikke i nogen randomiseret kontrolleret undersøgelse påvist signifikant reduktion i den postoperative infektionsfrekvens som følge af kirurgisk håndhygiejne. Proceduren skal fjerne den transiente flora og reducere den residente flora, og effekten må ikke blive signifikant mindre efter tre timer i sterile handsker [51]. I dag er en procedure med alkoholbaserede produkter stærkt anbefalet. Kombinerer man alkohol og chlorhexidin fås et produkt, hvis effektivitet er chlorhexidinsæbe overlegent. Ved tilsætning af hudplejemiddel undgås den udtørrende effekt, og hudirritation forkommer langt sjældnere ved denne procedure end ved tidligere tiders 5-10 minutters vask med desinficerende sæbe og anvendelse af børste eller svamp [52, 53]. Anbefalingen er: Vask hænder og underarme med flydende sæbe, anvend neglebørste og neglerenser til neglene og tør med rene håndklæder før dagens første kirurgiske indgreb. Proceduren gentages, hvis der mellem senere indgreb sker en synlig forurening af hænderne. Efter den kirurgiske håndvask og mellem senere indgreb, hvor hænderne ikke er synligt forurenede, foretages der kirurgisk hånddesinfektion. Der anvendes ca. 25 ml chlorhexidinhåndsprit 0,5%, som fordeles på hænder og underarme og indgnides til tørhed. Huden skal holdes fugtig i to minutter [52].

Dobbelthandsker: Operationshandsker udgør en steril barriere mellem patient og personale og skal opfylde kravene i en europæisk standard [54]. I et Cochrane-review [55] fandt man ikke studier, der viste en sammenhæng mellem et eller flere par handsker og blodbåren smitte eller mellem huller på handskerne og postoperative sårinfektioner. Derimod blev der fundet signifikant flere huller i enkelthandsker end i den inderste dobbelthandske. Brug af specielt tykke ortopædkirurgiske handsker var lige så effektiv som to par almindelige handsker. Konklusionen var, at brug af dobbelthandsker reducerer antallet af perforationer af de inderste handsker, og at indikatorhandsker sikrer en hurtigere afsløring af handskeperforation.

Maske og hue: Sammenhængen mellem brug af masker og sårinfektioner efter ren kirurgi er belyst i et Cochrane-review [56]. Kun to studier opfyldte kriterierne for inklusion, og det er uklart, om brug af masker resulterer i fordele for patienter, som får foretaget ren kirurgi. Ingen af studierne involverede implantatkirurgi. I en europæisk standard beskrives krav til operationsmasker [57]. Anvendelse af huer skal ske for at forhindre nedfald af hår i sterile områder [45].

Personalepåklædning: Den sterile kittel skal beskytte patient og personale mod udveksling af mikroorganismer, partikler og væske. I en europæisk standard [50] beskrives krav til kitlens modstandsdygtighed. Ligeledes beskrives krav til barrierearbejdsdragter, som skal benyttes under indgreb, hvor der ønskes en reduktion i luftens kimtal, ud over hvad ventilationsanlægget formår [45].

Peroperative fak torer

En række teknisk-kirurgiske forhold har betydning for forekomsten af postoperative infektioner.

Incision i hud og underliggende lag

Et snit udført med en skalpel har eksperimentelt vist sig at give det mindste vævstraume. Et skalpelsnit medførte i eksperimentelt svært kontamineret væv langt færre infektioner end brugen af en elektrisk kniv [58]. I ikketraumatiseret og ikkekontamineret væv hos mennesker synes denne forskel klinisk at være minimal, men i tvivlstilfælde bør der anvendes en skalpel. Incisonen gennem huden skal om muligt lægges, så den følger hudens spaltelinjer (Langerske), og i subcutis bruges incision med skalpel hos meget adipøse patienter. Omhyggelig hæmostase i subcutis bør ske med ligatur eller elkoagulation, som kun omfatter selve karret og ikke det omgivende væv. Dette gælder også for kar i en gennemskåret muskel.

Incisionssår er specielt undersøgt ved kirurgi gennem bugvæggen. Transverselle incisioner har en hurtigere og mere fuldstændig heling med færre sårrupturer og incisionshernier end længdesnittene [59-61].

Den korrekte sårlukningsmetode

I tilfælde med minimal vævslæsion i et incisionssår hos en patient uden systemiske komplikationer kan såret normalt lukkes primært. I tilfælde af traumesår med læderet eller manglende væv vil lukning af såret oftest med fordel kunne udskydes i nogle dage (tidlig forsinket lukning 4-5 dage eller sen forsinket lukning/sekundær sutur efter 10-14 dage) [62].

For at undgå postoperative komplikationer skal der tages hensyn til korrekt anatomisk adaption af sårkanter, og man bør undgå hulrum i vævet, specielt i subcutis. I nogle tilfælde kan det være nødvendig at lægge dræn, men ligesom suturer er drænet et fremmedlegeme, der medfører en øget risiko for postoperativ infektion [58]. Spænding på sårkanter skal undgås evt. ved at mobilisere sårkanterne (uden at fjerne blodforsyningen til vævet), anlægge aflastende incisioner eller bruge delhudstransplantat til dækning af sårdefekten. Ved svært kontamineret og inficeret intraabdominal kirurgi er der en øget risiko for sårruptur, og her forekommer der en væsentlig mortalitet (20-35%) [61]. I sådanne tilfælde skal man derfor bruge forsinket suturering af abdominalsåret dvs. vente til 4.-5.-dagen postoperativt [62]. Sutureringsteknikken kan være enten en fortløbende eller en enkelt suturteknik. To metaanalyser tyder på færre incisionshernier ved brug af fortløbende suturer [63, 64]. I et studie fandt man ikke forskel i hyppigheden af herniedannelse eller sårinfektion [65], men man fandt, at det tager mindre tid at bruge den fortløbende sutur end enkeltsuturer. Det er derfor ikke endeligt afklaret, hvilken metode der er mest ideel til anbringelse af selve suturerne.

Ved lukning af et sår kan der bruges suturer, staplere, tape eller fibrinklæber. Staplere har samme egenskaber som suturer, mens tape og fibrinklæber kun har begrænset anvendelse ved lukning af operationssår. Derfor omtales kun suturerne.

Ved valg af suturer skal det læderede vævs patofysiologi tages i betragtning. Dagen efter kirurgi vil vævet pga. inflammationsreaktionen være ødematøst, og suturerne skal derfor ikke bindes for stramt, ligesom en vis elasticitet kan være en fordel. En sutur skal ligeledes betragtes som et fremmedlegeme, der øger risikoen for udvikling af infektion [58] og kan resultere i bl.a. sutursinus og smerter [64-66]. Mængden af suturmateriale og suturers tykkelse er vigtig, da det afgør mængden af fremmedlegeme i vævet [58]. Brugen af monofilament- i forhold til multifilamentsutur synes at nedsætte risikoen for læsion af vævet og dermed infektionshyppigheden [67] og udviklingen af incisionshernier [63, 65, 66]. Monofile suturer er dog ikke så knudestabile som suturer, der er multifilamente og medfører flere knuder [68], hvilket øger mængden af fremmedlegeme i vævet. Resorptionshastigheden af suturer spiller også en rolle. Der blev fundet flere incisionshernier ved brug af suturer med hurtig resorption end ved brug af langsomt resorberbare eller ikkeresorberbare suturer [65]. Ikkeresorberbare suturer viste sig at give flere sårsmerter og mere tendens til sinusdannelser end resorberbare. Den bedste sutur synes derfor at være en tynd, elastisk, langsomt resorberbar monofil sutur.

Rekommandationer, se Tabel 3 .


Finn Gottrup, Videncentret for Sårheling, Dermatologisk Afdeling D42, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: fgottrup@post4.tele.dk

Antaget: 6. oktober 2007 Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på et større antal referencer. En fuldstændig litteraturliste kan findes sammen med artiklen på www.ugeskriftet.dk

    Summary

    Summary Pre-, peri- and postoperative prevention of wound infections Ugeskr Læger 2007;169(48):4150-4155 Many factors related to the patient, surgical techniques and perioperative hygiene are decisive for the development of postoperative wound infections. The present paper describes some of the most important factors and tries on basis of the present literature to evaluate the evidence of these factors.

    Referencer