Sarkoidose med myelitis og autonom neuropati behandlet med infliximab

Sarkoidose er en immunmedieret, inflammatorisk, granulomatøs multisystemsygdom [1]. Sygdommen kan ramme alle organer, men hyppigst afficeres lunger, lymfeknuder, hud og øjne. Neurosarkoidose (NS), hvor sygdommen rammer nervesystemet, ses hos 5-26% af patienter med sarkoidose. I 10-38% af patienter med NS er der ingen tegn på systemisk sygdom – isoleret NS [2].

Den kliniske præsentation af NS er heterogen, idet sygdommen kan ramme alle dele af nervesystemet. Kranienerveudfald er den hyppigste, kliniske manifestation og ses hos 50-75% af patienter med NS. Herefter ses hyppigst leptomeningeal og parenkymal involvering og sjældnere affektion af medulla og perifere nerver [1]. De vigtigste differentialdiagnoser til langstrakt myelitis med subakut-kronisk forløb er neuromyelitis optica-spektrumsygdom, anti-myelin-oligodendrocyt-glykoprotein (MOG)-associeret sygdom, NS, vaskulære malformationer samt infektiøse eller paraneoplastiske/maligne tilstande [1, 3].

Behandling af NS er altid indiceret, og behandlingsintensiteten afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Førstelinjebehandling er med steroid, andenlinjebehandling er med methotrexat, azathioprin eller mycophenolatmofetil (MMT), og tredjelinjebehandling er med infliximab [1, 4].

SYGEHISTORIE

En 55-årig, tidligere rask mand blev i foråret 2021 indlagt i neurologisk regi på grund af ophævet gangfunktion og urinretention. Han havde et halvt år tidligere haft debut af symptomer med tiltagende rygsmerter og vandladningsbesvær. Efterfølgende havde han føleforstyrrelser i brystkassen, erektil dysfunktion og gradvist tiltagende lammelse af begge ben.

Objektivt fandtes en supranukleær fordelt paraparesis inferior med Babinskis storetåsfænomen samt sensorisk grænse op til Th3.

MR-skanning af columna viste kontrastopladende, langstrakt myelitis fra nedre torakale columna op til C2 (Figur 1 A-C). Cerebrospinalvæske (CSV)-undersøgelse viste lymfocytær pleocytose på otte celler og forhøjet proteinniveau på 1,74 g/l, men normalt IgG-indeks. Ekstensive, mikrobiologiske undersøgelser samt autoimmune antistoffer (anti-MOG, anti-aquaporin4, paraneoplastisk pakke og autoimmun encefalitis) var negative. Plasma- og CSV-peptidyldipeptidase A (ACE)- samt serum-interleukin-2-receptor (IL2R)-niveauer var normale. Patienten blev behandlet med methylprednisolon (MP) 1 g intravenøst (i.v.) i fem dage og 50 mg prednisolon efter udskrivelse med eklatant effekt, klinisk og på MR-skanning. Imidlertid indtraf hurtigt recidiv efter prednisolonudtrapning to måneder senere.

PET-CT viste talrige hypermetabole, forstørrede lymfeknuder i mediastinum (Figur 1 D). Biopsi viste nonkaseøs, granulomatøs reaktion ikke uforenelig med sarkoidose. På trods af ny bedring på MP 1 g i.v. i fem dage sås hurtig forværring ved prednisolondosis < 75 mg dagligt. Samtidig udviklede patienten ortostatisk hypotension, der umuliggjorde stående stilling længere end 30 sekunder. Tillæg af MMT og plasmaferese var kun med mindre forbedringer, hvorfor tumornekrosefaktor-α-hæmmerbehandling blev opstartet. Denne behandling førte til næsten fuld remission af symptomer og MR-skanningsforandringer. Efter seks måneder var der imidlertid ny forværring med tiltagende, nedsat kraft i ben. Der opstod mistanke om sarkoid myopati, som blev bekræftet ved muskelbiopsi, samtidig med, at MR-skanning af rygmarven viste recidiv af myelitis, hvorfor behandlingen ændredes til 1.000 mg abatacept hver fjerde uge.

DISKUSSION

Behandling af NS er en udfordring på grund af den store diagnostiske usikkerhed, den heterogene præsentation og sværhedsgraden af sygdommen. Diagnostisk »sikker« NS kræver biopsi fra neuralt væv, »sandsynlig« NS kræver biopsi fra ekstraneuralt væv, mens »mulig« NS ikke kræver biopsi. For alle tre grupper gælder, at kliniske, biokemiske og billeddiagnostiske fund er forenelige med granulomatøs inflammation i nervesystemet, samt at andre årsager er udelukket [1]. I CSV findes typisk mononukleær pleocytose (50-70%) og forhøjet proteinniveau (60-79%). Glukoseniveauet kan være lavt hos 30% af patienterne. Måling af plasma-ACE-aktivitet og IL2R-assays har aktuelt ingen dokumenteret værdi i forbindelse med diagnostik af NS [].

Kombinationen af myelitis, myopati og autonom dysfunktion, som set i denne case, er sjælden og stiller yderligere diagnostiske udfordringer, da de alle er forbundet med påvirket gangfunktion [1, 4]. Herudover er særligt dysautonomi ofte behandlingsrefraktær. Selv i tilfælde, hvor immunsuppressiv standardbehandling har effekt, ses ofte recidiv ved forsøg på udtrapning. Tredjelinjebehandling med infliximab ser derimod ud til at have lavere recidivrater hos patienter med NS og bør derfor overvejes tidligt i forløbet [4, 5]. Om abatacept har en plads i behandlingen af NS er uvist.