Sarkomatoidt mesoteliom - en diagnostisk udfordring

Malignt mesoteliom er en diagnose, der kan være vanskelig at stille, idet det morfologiske og immunhistokemiske billede ikke altid er klassisk. Sygdommen er tæt forbundet med asbesteksponering, og ved mindste mistanke om erhvervsmæssig eksponering skal den anmeldes til Arbejdsskadestyrelsen.

Sygehistorien beskriver en 62-årig tømrer, hvor computertomografi (CT) viste en udbredt »mesoteliomlignende« pleural tumor. Nålebiopsi og senere obduktion viste malignt sarkomatoidt mesoteliom. Histologi og immunhistokemi samt differentialdiagnoser gennemgås. Vi finder det vigtigt at understrege, at sarkomatoidt mesoteliom sædvanligvis er calretininnegativ, eftersom diagnosen har vigtig juridisk betydning for de efterladte.

Sygehistorie

En 62-årig tømrer blev henvist efter tre måneder med smerter i den torakale muskulatur og skulderblad med let trykken henover brystet samt nedsat følesans i armen. Patienten kunne på grund af tiltagende åndenød ikke ligge ned og sove.

Tobakseksponering var 60 pakkeår, og patienten var asbestudsat ved savning af eternitplader under arbejdet som tømrer.

Objektivt fandtes en kraftig og muskuløs mand med ømhed i pectoralismuskulaturen samt nedsat respirationslyd på venstre hemithorax. Lungefunktions-undersøgelsen var svært nedsat med obstruktivt mønster (det forcerede eksspirationsvolumen i første sekund (FEV1 ) = 38%, FEV1/forceret vitalkapacitet (FVC) = 0,51), og elektrokardiogram viste tegn på tidligere septalt infarkt (dybe Q-takker i V1-2).

Ved røntgen af thorax påvistes en tyk venstresidig pleuraforandring, der var forenelig med mulig tuberkulose i barndommen (stationær fra tidligere optagelser) samt tiltagende bilaterale interstitielle lungeforandringer. Man mistænkte lungecancer eller mesoteliom, og CT viste en udbredt 4,5 cm tyk venstresidig pleural tumor, der invaderede thoraxvæggen samt bilaterale lungemetastaser. Ved histologisk nålebioptering fandtes en malign sarkomatøs tumor, sandsynligvis et sarkomatoidt mesoteliom. På grund af asbestudsættelsen blev der foretaget anmeldelse til Arbejdsskadestyrelsen [1]. Inden onkologisk behandling på landshospital kunne iværksættes, døde patienten.

Ved obduktionen fandtes bilateralt en diffus fortykket pleura viserale adhærent til thoraxvæggen med talrige op til 20 mm store noduli, som også fandtes i selve lungeparenkymet. Metastaser fandtes tillige i columna.

I samtlige 50 udtagne snit fra tumor fandtes et nodulært, solidt tumorvæv med et relativt karholdigt stroma. Cellerne var store og cytoplasmafattige med store kerner. Der var intet intracytoplasmatisk slim, ingen adenomatøse formationer og ingen keratiniseringstendens eller pigmentering. Der fandtes kun et mindre antal mitoser. Ved immunhistokemisk reaktion var tumorcellerne positive for antistoffer mod pancytokeratin, cytokeratin (CK) 7, vimentin og cluster of differentiation (CD), samt negativ ved reaktion mod calretinin, andre »mesoteliommarkører« (Wilms' tumor protein-1(WT-1) og CK 5/6, thyroid transkriptionsfaktor-1 (TTF-1), prostataspecifikt antigen, S-100, desmin, aktin, neuroendokrine- og lymfommarkører. Den tidligere nålebiopsi havde vist identisk reaktion. Såvel klinisk som patoanatomisk var den mest sandsynlige diagnose sarkomatoidt mesoteliom, men andre sarkomer, heriblandt synovialt sarkom, sarkomatoidt lungekarcinom og metastatisk renalcellekarcinom var differentialdiagnostiske muligheder.

Morfologisk kan det være svært at skelne mellem disse differentialdiagnoser, men immunhistokemiprofilen med positiv reaktion for pancytokeratin og CK7 samt de negative reaktioner understøttede sarkomatoidt mesoteliom, hvorimod negativ reaktion for calretinin og andre »mesoteliommarkører" samt manglende påvisning af asbestlegemer talte imod mesoteliom. Man kunne udelukke metastaserende renalcellekarcinom, og på formalinfikseret paraffinindstøbt væv blev der foretaget in situ-hybridisering (FISH) for break apart rearrangement på kromosom 18q11.2, hvorved synovialt sarkom kunne udelukkes [2-3]. Ved obduktionen lignede tumors vækstmønster langt mere et mesoteliom end et lungekarcinom. Almindeligvis er mesoteliom positivt for calretinin og andre »mesotelmarkører«, men sarkomatoidt mesoteliom er undtagelsen, hvor disse markører ofte er negative [4-5].

Trods de manglende asbestlegemer stillede man diagnosen sarkomatoidt mesoteliom.

Diskussion

Klinisk såvel som billeddiagnostisk og histologisk kan det være svært at skelne mellem sarkomatoidt mesoteliom og de øvrige differentialdiagnoser [2-5]. Imidlertid har distinktionen stor betydning, fordi malignt pleuramesoteliom anerkendes som arbejdsbetinget sygdom, der vil medføre erstatning [1].

Sarkomatoidt mesoteliom er en sjælden og aggressiv variant af mesoteliom [4], og diagnosticeringen heraf har stor betydning for patientens og de efterladtes retsstilling. Man bør have in mente, at denne tumor ofte er calretininnegativ [4-5].

I dette tilfælde var de efterladte principielt berettiget til erstatning.

Susanne Eiholm , Skinderskovvej 109, 2730 Herlev. E-mail: s.eiholm@gmail.com

Antaget: 12. november 2009

Først på nettet: 8. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Larsen K. Asbestofre snydes for erstatning. Ugeskr læger 2004;166:2597.
2. Amary MFC, Berisha F, Bernardi FDC et al. Detection of SS18-SSX fusion transcripts in formalin-fixed paraffin-embedded neoplasms; analysis of conventional RT-PCR, qRT-PCR and dual color FISH as diagnostic tools for synovial -sarcoma. Modern Pathology 2007;20:482-96.
3. Weinbreck N, Vignaud JM, Begueret H et al. SYT-SSX is absent in sarcomatoid mesotheliom allowing its distinction from synovial sarcoma of the pleura. Modern Pathology 2007;20:617-21.
4. Weiss SW, Goldblum JR. Mesothelioma. I: Weiss SW, Goldblum JR (eds.). Enzinger & Weiss´s soft tissue tumores. St. Louis: Mosby Elsevier, 2008:789-809.
5. Churg A, Roggli V, Galateau-Salle et al. Mesothelioma. I: Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK et al (eds.). World health organisation classification of -tumours, Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and -heart. Ly on: IARC Press, 2004;128-36.