To screen or not to screen – for højt blodtryk?

COVID-19-pandemien har givet store udfordringer i sundhedsvæsenet. Mange har været alvorligt syge, og pandemien har derfor også internationalt medført et behov for nedprioritering af nogle af sundhedsvæsenets indsatser. Men pandemien har ikke ændret på, at hjerte-kar-sygdomme stadig er den anden mest almindelige dødsårsag i Danmark. Så både under en pandemi og i »fredstid« skal sundhedsvæsenets ressourcer prioriteres, så tiltag giver størst mulig gavn og minimal skade.

Højt blodtryk er en afgørende risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme og er relativt simpelt og billigt at behandle. Forskellige behandlinger er blevet undersøgt, og diskussionen af disse fortsætter [1]. Højt blodtryk opdages hovedsageligt ved en tilfældighed, f.eks. ved opportunistisk blodtryksmåling, hvis lægen får mistanke om, at patienten har øget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom. I Danmark har vi altså ikke noget systematisk screeningsprogram for højt blodtryk som foreslået i forskellige former [2]. Men vil det være værdifuldt og muligt at indføre sådan et nationalt screeningsprogram?

Der er robust evidens af høj kvalitet for, at farmakologisk behandling af højt blodtryk reducerer dødeligheden og sygeligheden ved hjerte-kar-sygdomme [3, 4]. Intuitivt ville der derfor kunne forventes store fordele ved et screeningsprogram pga. en høj forekomst af højt blodtryk i befolkningen. Men intuition er ikke nok, der kræves direkte robust evidens af høj kvalitet, og ifølge et Cochranereview mangler denne evidens [5]. Hvad viser den indirekte evidens så? I Danmark er der gennemført to randomiserede studier, hvor den almindelige befolkning blev inviteret til et generelt helbredstjek inklusive screening af blodtrykket: Ebeltoftundersøgelsen [6] og Inter99-studiet [7]. Man kunne ikke i nogen af studierne påvise en nedsættelse af dødelighed eller sygelighed. Resultaterne er i overensstemmelser med internationale studier: To systematiske review viser, at hverken invitation til generelle helbredstjek eller alskens typer screening for hjerte-kar-sygdomme nedsætter dødeligheden eller sygeligheden ved hjerte-kar-sygdomme [8, 9]. Samtidig vil der ske en betydelig overdiagnostik [10] og dermed overbehandling af højt blodtryk, hvis den almindelige befolkning blev screenet [11]. Det kunne måske være forklaringen på overdødeligheden blandt kvinder i de geografiske områder, hvor deltagelsesprocenten var højest i Inter99-studiet [12]. Endelig viser undersøgelser af labellingeffekten af diagnosen »hypertension«, at det ikke er en gratis omgang at hæfte mærkatet »forhøjet blodtryk« på raske personer. Det kan have betydelige negative psykosociale konsekvenser [13-16].

Tilgængelige ressourcer skal også tages i betragtning, selv hvis screening skulle være mere gavnlig end skadelig. Screeningsprogrammet kræver betydelige ressourcer, fordi målgruppen er stor, og programmet kan forventes at øge arbejdsbyrden for de praktiserende læger betydeligt. De praktiserende læger følger allerede flertallet af patienterne med høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Derfor vil man ved screening først og fremmest indfange personer med lavere absolut risiko, hvor behandling giver en mindre fordel end i højrisikogruppen [17]. Et screeningsprogram kommer dermed til at belaste de i forvejen travle praktiserende læger med nye »lavrisikopatienter« i en tid med stor mangel på praktiserende læger. Det virker som en forkert prioritering. En norsk undersøgelse viser, at hvis de europæiske retningslinjer for behandling af blodtryk blev implementeret i en screenet befolkning, ville det kræve, at antallet af praktiserende læger blev mindst fordoblet. Denne enorme ressource af læger ville vel at mærke kun kunne tage sig af patienter med højt blodtryk [18]. Et screeningsprogram skal altid sættes ind i et prioriteringsperspektiv, og i dette tilfælde står valget mellem at prioritere »lavrisikopatienter« [11], frem for patienter med kroniske sygdomme, inklusive dem med høj risiko for hjerte-kar-sygdomme.

Opportunistisk blodtryksmåling hos højrisikopersoner er god klinisk praksis, men når vi forholder os til den bedst tilgængelige evidens, tyder det på, at systematisk screening for højt blodtryk medfører mere skade end gavn – faktisk ingen gavn, kun skade.

Korrespondance John Brodersen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Region Sjælland, Center for Forskning & Uddannelse i Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og Center for Sundhed og Samfund. E-mail: jobr@sund.ku.dk
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med lederen på ugeskriftet.dk