Screening for abdominalt aortaaneurisme

På trods af stadig flere planlagte operationer for asymptomatisk abdominalt aortaaneurisme (AAA), der forebygger ruptur, stiger hyppigheden af akutte operationer på grund af ruptur, og på trods af det øgede antal operationer stiger den aldersstandardiserede dødelighed af AAA. Stigningen skyldes overvejende tilfælde hos ældre mænd over 65 år, der udgør 70% af alle tilfælde, og over 95% af tilfældene hos mænd (Boks 1 ).

Problemet er, at hyppigheden af AAA synes stigende, og at AAA sjældent giver anledning til symptomer før ved ruptur. Ved ruptur dør 50-66% af patienterne, inden de kan nå at blive opereret, og af dem, der når at blive opereret, dør 35-60%. Den samlede dødelighed ved rumperet AAA er således 66-90% (1). Dette står i kontrast til en dødsrisiko på 3-6% ved en forebyggende, planlagt operation. Tilstedeværelsen af denne asymptomatiske fase med en relativt lav behandlingsrisiko i forhold til risikoen ved ruptur har derfor medført undersøgelser af, hvorvidt screening for AAA opfylder WHO's, Europarådets og Sundhedsstyrelsens kriterier (2) for screening.

Screeningsmetoden

Der synes at være en risikofri, pålidelig, acceptabel og billig screeningsmetode, idet den infrarenale del af aorta kan ses ved UL-scanning i 98-100% af tilfældene.

Undersøgelse af aorta under nyrearterieniveau tager 5-10 minutter og kan foretages af en UL-uddannet sygeplejerske eller radiograf (1). Fremmødet ved et sådant screeningstilbud er 53-79% (1). I Viborg Amt møder 76% af de 65-73-årige mænd, og af de fremmødte møder 95% op til endnu en scanning, såfremt det er nødvendigt. Hertil kommer, at vores studier vedrørende en eventuel uhensigtsmæssig selektion har vist, at mænd med øget risiko for AAA møder hyppigere op end mænd med lavere risiko, og at bevægelseshæmmende lidelser ikke påvirker fremmødet negativt (3, 4).

Den nøjagtige sensitivitet og specificitet af UL-scanning som screeningsmetode for AAA er dog ukendt. Ved at kombinere måleusikkerheden ved UL-scanning med størrelsesfordelingen af infrarenale aorta kan sensitiviteten og specificiteten beregnes til henholdsvis 98 og 99% (5). Problemet med falsk negative og positive fund er tillige forsvindende, da de vil afsløres ved intervalscreening og kontrol af små, ikke-operationskrævende AAA (1).

Intervalscreening

Intervalscreening (gentaget screening) synes umiddelbart påkrævet, da hyppigheden af AAA stiger med alderen. I Viborg-studiet (6) og det store amerikanske ADAM-studie har man ved intervalscreening vist, at ingen nye tilfælde af AAA var over 5 cm i maksimal diameter 4-5 år efter den primære undersøgelse. Hertil kommer, at 97% af de nye tilfælde udviklede sig ud fra aortae, der initialt målte 25-29 mm. Derved kan intervalscreening begrænses til blot 5% af de initialt negative fund. Dette synes betydningsfuldt, da man ved screeningstilbud altid risikerer at forårsage angst og sygeliggørelse med tab af livskvalitet til følge. Tilsvarende reaktioner er beskrevet ved screeningstilbud for AAA (7). Sandsynligvis derfor er et af WHO's (2), Europarådets og Sundhedsstyrelsens kriterier for screening, at sygdommen skal udgøre et betydeligt sundhedsproblem. I 1996 var 1,3% af alle dødsfald hos 65-80-årige mænd forårsaget af AAA. Man kan diskutere, om dette er et væsentligt sundhedsproblem, men det bør her tages i betragtning, at det kun er nødvendigt med én undersøgelse hos over 90% af målgruppen, og at dødeligheden fortsat stiger.

Klar behandlingsindikation?

Diameteren af AAA er den eneste konstante, prognostiske indikator for ruptur. The UK Small Aneurysm Trial (8) i Storbritannien og det tilsvarende ADAM-studie i USA har begge randomiseret over 1.000 AAA, målende 4-5,5 cm i diameter, til umiddelbar operation eller til UL-kontrol med operationstilbud, såfremt aneurismet blev over 5,5 cm i diameter, gav symptomer eller voksede mere end 1 cm årligt. Der kunne ikke ses nogen forskel i AAA-relateret dødelighed efter fem år mellem de to grupper i begge studier. Den stærke korrelation mellem diameteren af AAA og rupturrisikoen gør dog, at for de mindste AAA må konklusionen skubbes mod afventende kontrolundersøgelser, da de ikke rumperer, men udsættes for risiko ved operationen, mens konklusionen for de store AAA må skubbes mod tidlig operation, da operationsrisikoen er beskeden i forhold til rupturrisikoen uden behandling. Den optimale operationsindikation må derfor ligge i det undersøgte interval, sandsynligvis i den øverste halvdel af dette interval, altså 4,8-5,5 cm, da rupturrisikoen stiger eksponentielt med AAA-diameteren.

Den individuelle operationsindikation fastlægges herefter ud fra patientens alder og operationsrisiko. Ved relative kontraindikationer, med deraf øget operationsrisiko, vælger mange at sætte operationsindikationen ved 6 cm. Uanset hvilken størrelse man vælger, risikeres dødsfald på grund af ruptur i konservativt behandlede tilfælde samt peroperative dødsfald af opererede, hvis AAA aldrig ville være rumperet. Dette etiske problem er alvorligt, men uløseligt indtil videre (Boks 2 ).

Er der en acceptabel behandling?

Dødsrisikoen ved en planlagt operation er omkring 5%, hvilket svarer til omtrent ét års rupturrisko for et AAA over 5 cm i diameter ved konservativ behandling. Opererede patienter har samme livskvalitet som baggrundsbefolkningen med tilsvarende alder (7), men tenderer til at have lidt kortere restlevetid. Endelig afslår blot 2-3% operationstilbuddet, når det findes indiceret.

Der synes således at være en acceptabel behandling, men for 10% eller flere må der forventes at være kontraindikation for operation. Dette skyldes primært kardiopulmonale årsager eller involvering af nyrearterierne i AAA. Begge forhold er associeret med en høj dødelighed af andre årsager og øget operationsrisiko, og man vil derfor have ringe gavn af operationen. Endelig er 85-90% af AAA diagnosticeret ved screening for små til, at man vil anbefale operation. Disse bør kontrolleres jævnligt, for at man kan behandle dem, der bliver så store, at operation er indiceret. Den konservative observation nedsætter såvel den helbredsrelaterede, som den globale/generiske livskvalitet. Denne nedsættelse af livskvaliteten normaliseres fuldstændigt efter operativ behandling af aneurismet.

Mere end halvdelen af tilfældene af små, konservativt behandlede AAA vil dog blive operationskrævende inden for fem år, og prædiktive modeller med tilfredsstillende høj sensitivitet og specificitet synes realistiske inden for nærmeste fremtid. Endelig peger kliniske forsøg og observationer på, at antiinflammatorisk og/eller antibiotisk behandling kan nedsætte væksten af AAA. Sådanne tiltag vil kunne reducere de psykologiske bivirkninger ved konservativ behandling. De psykologiske bivirkninger kan ligeledes reduceres ved at begrænse kontrollen af små AAA. Ofte anvendes én til to UL-kontroller årligt, men erfaringerne fra Viborg viser, at det kun er nødvendigt med treårskontroller ved AAA målende 3-3,5 cm, toårskontroller ved AAA målende 3,5-4 cm og årlig kontrol ved AAA målende 4-5 cm (6).

Står nytten og omkostningerne i rimeligt forhold til hinanden?

De teoretiske nytte-omkostningsberegninger, der er foretaget, veksler mellem positiv og negativ effekt. Dette skyldes vidt forskellige forudsætninger og antagelser bag beregningerne. En dansk beregning fra 1997 tyder på en acceptabel sundhedsgevinst med omkostninger på under 10.000 kroner per reddet leveår (9). Samme resultat fandtes ved beregning ud fra observationer fra et stort screeningsstudie i Cambridge. Midlet til at omgå de usikre antagelser er randomiserede screeningsforsøg. Det eneste rapporterede screeningsstudie er fra Chichester i Sydengland, hvor dødeligheden forårsaget af AAA blev signifikant reduceret med 50% (10).

Der foretages i øjeblikket randomiserede screeningsstudier i Sydengland (the MASS trial), i Vestaustralien og i Viborg Amt. Tilsammen involverer studierne over 100.000 65-79-årige mænd med det fælles formål at beskrive nytten og omkostningerne ved screening for AAA. Et samarbejde mellem alle tre studier er etableret, og nytte-omkostningsresultater kan forventes om to til tre år (the CASS study).

I Viborg Amt startede man i 1994. Cirka 12.500 65-73-årige mænd er rekrutteret fra 1994-1998. Fremmødet var 76%, og 4% havde AAA. De diagnostiske omkostninger var 83,50 kr. per scanning. Efter fem år var halvdelen af de fundne AAA blevet operationskrævende. Man er klar til femårs nytte-omkostningsanalyse, men desværre er Centralkartoteket for døde ikke i stand til at levere dødsårsagsoplysninger for de senere år.

Reprints: Jes S. Lindholt , Karkirurgisk sektion, Viborg-Kjellerup Sygehus, postboks 130, 8800 Viborg. E-mail: jslindholt@mail.tele.dk

Antaget den 11. juli 2001.

Viborg-Kjellerup Sygehus, karkirurgisk sektion, organkirurgisk afdeling.

Litteratur