Screening for abdominalt aortaaneurisme har vist positiv klinisk effekt og omkostningseffektivitet

Antallet af akutte operationer og dødsfald pga. rumperede abdominale aortaaneurismer (rAAA) stiger på trods af et voksende antal rupturforebyggende, elektive operationer og en tendens til faldende prævalens af abdominale aortaaneurismer (AAA) [1].

Mere end 70% af rAAA sker hos mænd ≥ 65 år, således dør 2-3% af alle danske mænd ≥ 65 år af AAA [2]. Den høje dødelighed skyldes, at AAA sjældent giver anledning til symptomer før ved bristning. Ved bristning dør 54%, inden de kan nå at blive opereret, mens den postoperative mortalitet er 46%. Den samlede dødelighed ved AAA er således 76% og har været uforandret gennem de seneste 15 år [1]. Det står i skærende kontrast til en dødsrisiko ved forebyggende operation på hhv. 1% og 2-3% ved screeningspåviste og tilfældigt påviste AAA [3]. Tilstedeværelsen af en asymptomatisk fase med en relativt lav behandlingsrisiko har derfor ført til en del undersøgelser af, om screening for AAA er anbefalelsesværdigt, jf. WHO’s og Sundhedsstyrelsens kriterier (Tabel 1) [4].

F

SCREENINGSMETODEN

Der findes en risikofri, pålidelig og billig screeningsmetode: Infrarenale aorta kan ses ved ultralydskanning i 98 100% af tilfældene med en sensitivitet og specificitet på hhv. 98% og 99% [5]. Den tager 5

-1

0 min og foretages af trænet sundhedspersonale. Fremmødeprocenten i Danmark er 75-77 og 95 til efterfølgende kontroller. Mænd med øget risiko for AAA møder hyppigst op [6, 7]. Problemet med falsk negative og falsk positive fund er forsvindende lille, da de vil kunne påvises ved intervalscreening og kontrol af små ikkeoperationskrævende aneurismer.

INTERVALSCREENING

Engangsscreening er allerede anbefalet og indført i USA, England, Wales, Skotland og størstedelen af Sverige. Intervalscreening synes dog at være påkrævet, da hyppigheden af AAA stiger med alderen. I det store randomiserede screeningsstudium MASS oplevede man efter syv års opfølgning et stigende antal AAA-dødsfald hos mænd, som initialt var blevet fundet raske (aorta < 30 mm) [8]. Ingen af de nye intervaltilfælde er dog over 5 cm de første 4 5 år [9, 10], og 97% af dem udvikler sig ud fra en aorta, der initialt måler 25 29 mm [9, 11]. Det synes derfor at være oplagt at genscreene, men også at begrænse det til hvert femte år og til de 5% af patienterne, der havde initialt negative fund, som lå i den øvre del af normalområdet. Selektiv intervalscreening bør overvejes, da screeningstilbud altid vil kunne medføre en disproportioneret angst og stigmatisering med tab af livskvalitet til følge. Der er beskrevet forbigående reak

‑

tioner ved tilbud om screening for AAA [12]. Ifølge WHO og Sundhedsstyrelsen skal sygdommen derfor udgøre et stort sundhedsproblem for at retfærdiggøre screening. I det randomiserede Viborgstudie var 2% af alle dødsfald hos 65+-årige mænd forårsaget af AAA [13]. Man kan diskutere, om det er et væsentligt sundhedsproblem. Dette selvstændige WHO-kriterium tolkes som krav til balance mellem den uundgåelige bekymring, som en invitation til screening bevirker, og gevinsten ved screening. Det bør dog her tages i betragtning, at man kun behøver én undersøgelse hos over 90% af målgruppen – modsat de velkendte kræftscreeningsprogrammer, hvor det er nødvendigt med flere undersøgelser. Effektiviteten er desuden høj (se senere).

KLAR BEHANDLINGSINDIKATION

AAA-diameteren er den eneste prognostiske indikator for bristning, og baseret på randomiserede kontrollerede studier (RCT) af mere end 2.000 tilfælde af AAA bør patienter med AAA ≥ 55 mm bør tilbydes operation [14, 15]. Uanset hvilken størrelsesindikation, der anvendes, risikerer man dødsfald pga. af ruptur af overvågede, men ikkebehandlede tilfælde, og peroperative dødsfald blandt patienter, der er blevet opereret for AAA, som aldrig ville have rumperet. Dette etiske dilemma er alvorligt, men uløseligt indtil videre.

ER DER EN ACCEPTABEL BEHANDLING?

Dødsrisikoen ved en planlagt operation er faldet til ca. 3%. Risikoen reduceres yderligere med to tredjedele ved såvel screeningsdiagnosticerede tilfælde [3] som ved moderne endovaskulær behandling (EVAR) [16].

Opererede patienter har samme livskvalitet som baggrundsbefolkningen [17], men har lidt kortere restlevetid, om end den er markant forbedret i det seneste årti [18]. Tidligere måtte mindst 10% forventes at have kontraindikation for operation. Moderne EVAR-behandling kan dog tilbydes til mere end halvdelen af disse patienter. Patienter, der har screening

s

fund, der ikke opfylder operationsindikationen, bør tilbydes regelmæssig kontrol og operation, hvis aneurismet når 5,5 cm, og komorbiditet ikke er en relativ eller absolut kontraindikation. Det er kun sparsomt belyst, om deltagelse i opfølgning nedsætter deltagernes livskvalitet. Til gengæld er det påvist, at patienternes livskvalitet normaliseres fuldstændigt efter operativ behandling [2, 10].

NYTTER DET?

Der er gennemført fire randomiserede studier (Tabel 2) heraf ét i Danmark [8, 11, 19, 20]. I et Cochranereview fandt man, at screening af 65-84-årige fordoblede antallet af forebyggende operationer, halverede antallet af rAAA og nedsatte dødeligheden af AAA med 40% [21]. I det australske studie er analysen begrænset til 65-74-årige, og der er korrigeret for en udtalt forsinkelse mellem randomisering og screeningsundersøgelse på op til to år. Her fandt man i en senere metaanalyse, at screening nedsatte dødeligheden af AAA med 53% og totaldødeligheden med 3% [22]. Det britiske MASS-studium var som det eneste designet til at kunne detektere en forskel i dødelighed med passende styrke, og man har netop også her rapporteret om en signifikant langtidsreduktion i totaldødeligheden på 3% [23].

Kun i Viborgstudiet har man gennemført blindet validering af AAA som dødsårsag [2]. Her fandtes AAA-dødeligheden at være reduceret med to tredjedele efter såvel fem som 13 år. Number needed to screen var blot 135 efter 13 år. Totaldødeligheden var insignifikant reduceret med 2%. I alt indvandt screeningstilbuddet 8.000 (95% konfidens-interval (KI): 3.000-19.000) leveår pr. 100.000 inviterede [2, 13].

OMKOSTNINGSEFFEKTIVITETEN

Det sidste betydende kriterium for at kunne anbefale screening er, at omkostningerne står i rimeligt forhold til nytten. Dette aspekt er undersøgt i adskillige internationale studier gennem de seneste 15-20 år.

I de RCT-baserede studier er det klare signal, at omkostningseffektiviteten afhænger af den analytiske tidshorisont, da den største omkostningstyngde ligger i umiddelbar forlængelse af screeningstilbuddet, mens nytten – de indvundne leveår – falder mere ligeligt fordelt over restlevetiden for den screenede

er blot et af de traditionelle argumenter for at udbygge en RCT-baseret evaluering af omkostningseffektivitet med en modelbaseret evaluering. Begrebet modelstudium refererer i denne sammenhæng til en matematisk model, som opstilles med henblik på at kunne estimere de forventede konsekvenser med og uden screening. Denne tilgang giver ud over det fulde tidsperspektiv mulighed for at medtage forhold som tendens til faldende prævalens, ny behandlingsteknologi som f.eks. EVAR og konsekvenserne af forbedret kardiovaskulær forebyggelse, siden de store RCT’er blev initieret i 1990’erne. Tilsvarende argumenter fremføres af det britiske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i præferencen for at foretrække en modelbaseret frem for en RCT-baseret tilgang i retningslinjerne for udfærdigelse af sundhedsøkonomiske beslutningsgrundlag [24].

De modelbaserede studier af omkostningseffektiviteten ved AAA-screening er under klar udvikling mht. metode, og der er stigende troværdighed i resultaterne. I en systematisk litteraturgennemgang af de nyere studier blev der fundet syv modeller for beslutningsscenarierne i henholdsvis Sverige, USA, England, Canada og Danmark [25]. I alle studier, bortset fra det danske, blev det konkluderet, at engangsscreening af 65-årige mænd synes at være særdeles omkostningseffektivt i et sundhedssektorperspektiv. En af de åbenbare årsager til, at det danske studium skilte sig ud med et negativt resultat, var, at man her havde anvendt omkostningsestimater uden nogen besparelse ved at operere elektivt frem for akut. Endvidere tillod modellen ikke progression af aneurismer til de størrelsesstrata, hvor screening har sin helt store berettigelse. Det har efterfølgende givet anledning til debat [26].

Konklusionen på den systematiske litteraturgennemgang var en opfordring til fremtidige arbejdsgrupper om at modellere sygdommen langt mere nuanceret end tidligere, ligesom det i rapporteringen bør være helt tydeligt, hvilke antagelser der ligger bag en model.

Den opfordring er taget til efterretning i det seneste skud på stammen af modelstudier. Det nye danske studium [27] står således i kontrast til de tidligere modelbaserede studier af flere årsager. Først og fremmest er sygdommens naturhistorie modelleret langt mere nuanceret end tidligere, hvilket giver mulighed for at anerkende den nyere biologiske evidens, som tyder på, at et aneurismes vækst og rupturrate stiger nærmest eksponentielt med størrelsen. I modellen anerkendes ligeledes den føromtalte moderne kontekst med forbedret generel kardiovaskulær forebyggelse og større udbredelse af ultralydteknologien og andre skanningsmodaliteter, hvor flere aneurismer opdages tilfældigt end tidligere. Ikke mindst er modellen den første, hvor man inkluderer alternative screeningsstrategier, dvs. at det vurderes, om det også kunne tænkes at være omkostningseffektivt at genscreene (Tabel 3). Modellen er baseret blandt

Det kan sluttelig bemærkes, at det ikke kan vurderes, om noget er omkostningseffektivt, medmindre man har en eksplicit grænseværdi for, hvor meget man er villig til at betale for ekstra gevinst. Det har vi ikke i Danmark. En mulighed for at vurdere AAA-programmet kan derfor være at sammenholde det med, hvad vi får for pengene andetsteds i sundhedsvæsenet. Alle danskere i alderen 50-74 år bliver fra 2014 tilbudt screening for tarmkræft hvert andet år, hvilket vil koste sundhedsvæsenet mere end 200 mio. kr. årligt. I den seneste MTV-rapport anslås det, at man vil indvinde ca. 3.200 leveår (ikkekvalitetsjusterede og ikkediskonterede) pr. fødselsårgang, man screener, hvilket svarer til en ekstraomkostning på 78.600 kr. pr. indvundet leveår [29]. I den kontekst koster screening for AAA således under en tiendedel pr. fødselsårgang, samtidig med at det bibringer større gevinst.

KORRESPONDANCE: Jes S. Lindholt, Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.
E-mail: jes.s.lindholt@viborg.rm.dk

ANTAGET: 29. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 11. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER: