Screening af voksne for ADHD

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD, DSM-4) eller hyperkinetisk forstyrrelse (HKD, International classification of diseases (ICD)-10) er en af de hyppigste børnepsykiatriske diagnoser [1]. Man regner med, at mellem 3% og 5% af en fødselsårgang opfylder de diagnostiske kriterier for ADHD med symptomer på hyperaktivitet/impulsivitet og/eller opmærksomhedsvanskeligheder. Antallet, som behandles i hospitalsregi, er stigende [2], og knap en procent af en årgang får i øjeblikket diagnosen ifølge Landspatientregistret. Kun en mindre del af børn med disse vanskeligheder kommer i kontakt med hospitalssystemet, nogle behandles af privatpraktiserende specialister, mens de fleste formodentlig udelukkende har kontakt med kommunernes pædagogiske psykologiske rådgivninger (PPR). En del klarer sig derfor med specialundervisning eller ingen hjælp overhovedet.

ADHD har indtil for relativt nylig primært været opfattet som en børnepsykiatrisk lidelse. Der findes flere instrumenter til screening for general psykopatologi i barndommen, som også omfatter ADHD. The Strength and Difficullities Questionnaire (SDQ) er sammen med det mere omfattende Child Behaviour Checklist (CBCL) de mest udbredte i Danmark og resten af Norden [3]. SDQ findes frit tilgængeligt på internettet (www.sdqinfo. com). En mere målrettet screening for ADHD er udarbejdet af DuPaul og vil snarest være tilgængelig på dansk. Hvis mistanken om ADHD på denne baggrund er vakt, bør barnet i samarbejde med PPR henvises til en børnepsykiater eller en neuropædiater til videre udredning. Her stilles diagnosen på baggrund af oplysninger om barnets adfærd i hjemmet, skolen og ud fra en klinisk vurdering. Psykologisk undersøgelse kan være en støtte i udredningen og kan være vigtig differentialdiagnostisk. Har barnet ADHD, består behandlingen i medikamentel og psykologisk behandling herunder vejledning til barnets familie.

På baggrund af de undersøgelser, der har fulgt børn med ADHD ind i voksenalderen, ser det ud til, at mindst halvdelen stadig har problemer [4]. At voksne også kan have ADHD har været kendt i hvert fald siden midt i 1960'erne, men seriøs forskning er først startet omkring 1990. Tilstanden har indtil videre fyldt meget lidt i voksenpsykiatrien, selv om amerikanske populationsundersøgelser tyder på, at det er en relativ hyppig lidelse med en prævalens på 2-4% [5].

Opsporing, diagnostik og behandling af attention deficit hyperactivity disorder hos voksne

De diagnostiske kriterier i både den amerikanske Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-IV og WHO's ICD-10 er beregnet på at stille diagnosen hos børn og unge. Der findes endnu ikke særlige diagnostiske kriterier for ADHD hos voksne, selv om man ved, at symptomatologien ændrer sig med stigende alder. Der er derfor stadig en del diskussion om, hvordan man bør diagnosticere ADHD hos voksne. En del af hyperaktiviteten og impulsiviteten aftager i puberteten, og voksne ADHD-patienter lærer i nogen grad at kompensere for de deficit, ADHD har påført dem. Derimod vil problemer med opmærksomhed, eksekutive funktioner, kronobiologi og motivation persistere, og problemer med komorbiditet forværres med alderen. Problemer med social vedholdenhed med skiftende uddannelse, job, bolig og parforhold er endvidere typiske. For at stille diagnosen ADHD hos voksne kræves, at der har været væsentlige symptomer på ADHD før syvårsalderen.

Et instrument til screening for ADHD hos voksne er nu tilgængeligt. Adult ADHD self-report scale (ASRS) er et relativt enkelt selvrapporterings-instrument til at vurdere graden af ADHD-kernesymptomer hos voksne, og det er udviklet for WHO [6] af erfarne amerikanske forskere og klinikere på området [7]. ASRS er udformet som 18 spørgsmål om, hvor ofte patienten har problemer af relevans for diagnosen, og ASRS gennemgår hermed de 18 diagnostiske kriterier (Tabel 1 ). De seks første spørgsmål er på baggrund af et amerikansk mate-riale fundet at være de mest sensitive i screeningen for ADHD hos voksne. ASRS er udformet med henblik på screening for ADHD, og for at stille diagnosen ADHD hos voksne kræves specialiseret udredning og klinisk psykiatrisk interview med indhentning af oplysninger fra flere kilder både om ADHD-kernesymptomer, komorbide symptomer, sværhedsgrad og funktionsnedsættelse. Det synes relevant, at ASRS ud over som screening for ADHD hos voksne anvendes som del af den specialiserede psykiatriske udredning og monitorering af behandlingseffekt.

ASRS i den danske oversættelse er godkendt af en arbejdsgruppe under WHO og er frit tilgængelig via hjemmesiden www.hcp.med.harvard.edu/ncs/asrs.php. Selv om der endnu ikke foreligger erfaring med ASRS på dansk, kan skemaet anbefales som en screening for ADHD. Tyder screening med ASRS på ADHD, er det kun første led i en diagnosticering. Det er relevant at oplyse patienten om, at han/hun muligvis har ADHD og henvise til en speciallæge i psykiatri med erfaring på området (jævnfør Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 38 a 18. juni 2008). Diagnosen baseres som hos børn på en grundig udredning, og behandlingen er psykokologisk/pædagogisk oftest kombineret med medicin. Under alle omstændigheder bør patienten tilbydes psykoedukation og vejledning til familien.

Der er i øjeblikket ikke noget systematiseret tilbud til denne formodentlig store gruppe patienter, som i mange tilfælde vil kunne opnå en væsentlig forbedring af deres situation ved behandling [8]. Børnepsykiatriske ambulatorier har i sagens natur stor erfaring i at diagnosticere og behandle ADHD hos børn og unge men i mindre grad voksne. Voksne med ADHD kan ikke følges ambulant i børne- og ungdomspsykiatrisk regi, og kun få læger inden for voksenpsykiatrien har erfaring med denne gruppe patienter. Dette betyder, at der er meget begrænsede behandlingsmuligheder selv for de voksne, som har fået stillet diagnosen tidligt i barndommen og siden har været i kontinuerlig behandling.

I enkelte af vores nabolande har der været interesse for at udvikle viden og erfaring på området. I England har man gjort en stor indsats for at vurdere den aktuelle evidens for forskellige behandlingsregimener [9], og i Norge har man forsøgt sig med et system, som centraliserede beslutningen om medicinsk behandling. Siden 1997 har man haft fire monitoreringsenheder, hvor man skulle søge om behandlingstilladelse samt indrapportere monito reringsdata med et halvt års mellemrum. Der synes ikke at være grund til at gentage denne procedure i Danmark, men det er oplagt, at vi i Danmark skeler til de norske erfaringer. Vigtigst er det at sikre, at diagnose og behandling baseres på et kvalificeret grundlag. Dette vil formodentlig kræve, at viden om ADHD udbredes både blandt praktiserende læger og psykiatere. Der er netop udgivet en introduktion til området på dansk [10].

Carsten Obel, Børnepsykiatrisk Afdeling, Århus Universitetshospital, DK 8000 Århus C. E-mail: co@alm.au.dk

Antaget: 10. september 2008

Interessekonflikter: Ingen