Screening og case finding-instrumenter for depression - resultater af et Cochrane-review

Klinisk depression forekommer hos 3-5% af en given befolkning [1, 2], og depression er den tredjehyppigste grund til henvendelse i almen praksis i England. Ca. 80% af patienterne med depression henvender sig med ikkespecifikke somatiske klager. Resultater af undersøgelser, herunder også fra Danmark [2, 3], peger på, at under 50% af patienterne med depression får stillet en korrekt diagnose i almen praksis og i hospitalssammenhæng.

Depression er i internationale undersøgelser fundet at være den fjerdevigtigste årsag til sygdomsbetinget social dysfunktion, og denne belastning forårsaget af depressiv lidelse skønnes at stige fremover [4]. Patienter med depressiv lidelse bruger 50-100% flere sundhedsydelser end patienter uden depressiv lidelse. Den betydelige økonomiske belastning, der er forbundet med depression, skyldes nedsat funktion og arbejdsevne samt øget brug af sundhedsvæsenet og overgår de resurser, som anvendes til behandling. Da over 80% af patienterne med depression søger behandling hos egen læge, har man med forskellige tiltag forsøgt at bedre diagnostik og behandling af depression i ikkespecialistsammenhænge: case management, uddannelse af praktiserende læger og andre, shared care og screening for depression. Nogle interventioner omfatter kombinationer af disse strategier. Tiltag, som omfatter screening alene, kan umiddelbart virke hensigtsmæssige, idet der findes simple screeningsinstrumenter, som er nemme at anvende, er psykometrisk valide og reliable og har høj patientaccept.

Brug af screeningsinstrumenter støttes af betydningsfulde sundhedsaktører som the US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [5] og UK National Institute of Clinical Excellence [6]. Der er en potentiel stor mulighed for, at brug af screening kan bedre ikkespecialisters diagnostik og behandling af depression. Selv om disse screeningsinstrumenter er relativt simple at anvende, vil indførelse af screening for depression blandt samtlige patienter i almen praksis og i hospitalssammenhæng kræve tilførsel af betydelige resurser og tid. Derfor bør sådanne tiltag bero på en vurdering af klinisk evidens og nyttevirkning (omkostningseffektivitet). Cochrane-review' et af Gilbody et al [7] er en systematisk gennemgang af randomiserede undersøgelser af effekten af rutinescreening og case finding ved depression. I review' et adresseres specifikt brugen af screenings instrumenter alene, og der inkluderes således ikke brug af screening sammen med andre tiltag (såsom case management eller shared care ). Formålet med Cochrane-review' et var at bestemme den kliniske effekt og omkostningseffektiviteten af redskaber til screening og case finding i forhold til: 1) at bedre diagnostik af depression, 2) at bedre behandling af depression og 3) at bedre udfaldet af depression.

Cochrane-analysen: metode

Typer af studier: Randomiserede kontrollerede forsøg.

Typer af deltagere: Patienter i ikkepsykiatriske sammenhænge, såsom patienter i hospitalsregi (ikke psykiatrisk) og patienter i almen praksis.

Eksklusion: 1) Patienter, som behandles i psykiatrisk regi, 2) børn og unge og 3) personer med indlæringsvanskeligheder eller demens.

Type af intervention: Undersøgelser, hvori man sammenlignede indførelse af rutinescreening og case finding med vanlig behandling. Screening eller case finding kunne enten baseres på et interview eller på udfyldelse af et spørgeskema.

Type af succesmål: 1) Diagnosticering af depression, 2) behandling af depression (defineret som påbegyndelse af empirisk underbygget behandling i form af antidepressiv medicinsk behandling) eller en specifik form for psykoterapi (omfatter ikke uspecifik klinisk rådgivning) eller henvisning til psykiatrisk specialistbehandling, 3) udfald af depression (recovery from depression (uanset definition) eller score på en depressionsspecifik skala ved opfølgningsundersøgelse og 4) udgifter (direkte og indirekte).

Søgestrategi til identifikation og udvælgelse af studier samt dataanalyse: Der henvises til Cochrane-studiet.

Cochrane-analysens resultater

I alt opfyldte 12 studier inklusionskriterierne. Heraf var ni studier udført i almen praksis, to i medicinske ambulatorier og et på en geriatrisk afdeling.

Følgende screenings/case finding- instrumenter blev anvendt: Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Beck Depression Inventory, General Health Questionnaire, Zung self rating depression scale, Geriatric Depression Scale, CES-D Questionnaire or Single item question.

Samlet indgik der 5.693 patienter i Cohrane-review' et, og antallet af patienter i de enkelte studier varierede mellem 52 og 2.209. 1. Effekt af screening/ case finding på diagnosticering af depression/angst: Screening og case finding havde en positiv effekt på klinikerens evne til at diagnosticere depression (relativ risiko (RR): 1,38; 95% konfidensinterval (KI) 1,04-1,83). Der var en betydelig heterogenitet mellem studierne. 2. Effekt af screening/ case finding på behandling af depression: For udfaldet »intervention for depression« blev der fundet en grænsesignifikant højere interventionsrate blandt læger, som fik feedback fra et screenings/case finding- instrument (RR: 1,35; 95% KI 0,98-1,85), selv om der var betydelig heterogenitet mellem studierne. Resultatet var især influeret af to studier med stor effekt. For udfaldet »ordination af antidepressiv medicin« blev der fundet en signifikant effekt (RR 1,15; 95% KI 1,01-1,32), men dette resultat var meget afhængigt af et enkelt studie med stor effekt. 3. Effekt af screening/ case finding på udfaldet af depression: præsentationen af data i de enkelte studier tillod ikke pooling af resultaterne. I ingen af de fire studier, hvori man præsenterede mål for udfaldet, fandt man en signifikant effekt af screening/case finding. 4. Andre udfald: Der blev ikke præsenteret mål for udgifter eller resurser i forbindelse med brugen af rutinescreening/case finding eller opgørelse af patientaccept eller patienttilfredshed.

Diskussion

I Cochrane-undersøgelsen fokuseres der på et væsentligt problem og en betydelig udfordring: at bedre diagnostik og behandling af depression i almen praksis og somatisk hospitalsregi. I undersøgelsen konkluderes det på baggrund af ovenstående fund, at der er betydelig evidens for, at rutinemæssig anvendelse af instrumenter til screening/case finding alene har minimal indflydelse på diagnostik, behandling og udfald ved depression. Denne konklusion står i modsætning til konklusionerne fra andre væsentlige litteraturgennemgange, nemlig at screening for depression kan bedre diagnostik [6] og udfald, særlig i kombination med andre tiltag [5], og det anbefales, at screening bør iværksættes i almen praksis og somatisk hospitalsregi blandt højrisikogrupper som patienter med tidligere depression, betydende somatisk sygdom inklusive demens og blandt kvinder, som skal føde eller for nylig har født [6]. I Cochrane-undersøgelsen inkluderes nogle studier, som ikke er med i de to andre litteraturgennemgange, mens andre studier ekskluderes. Cochrane-undersøgelsen begrænser sig til studier, hvori man alene har undersøgt effekten af screening/case finding, mens man i studiet fra US Agency for Healthcare Research and Quality [5] til en vis grad også har inkluderet studier med screening kombineret med andre tiltag.

Cochrane-analysen illustrerer tydeligt problemet med at inkludere heterogene studier i metaanalyser. De 12 studier, som inkluderes i undersøgelsen har vidt forskelligt studiedesign, opgør udfaldet vidt forskelligt og anvender forskellige instrumenter til screening (depressionspecifikke og generelle, interview og spørgeskemaer). Den største faldgruppe og dermed begrænsning af Cochrane-undersøgelsen er, at ingen af de anvendte spørgeskemaer er klinemetrisk valide, hverken indholdsmæssigt (ICD 10-diagnosen depression eller DMS IV-diagnosen depression) eller psykometrisk (total score som et sufficient statistisk mål for depression). Det fremgår imidlertid også af Cochrane-review' et, at den interviewbaserede HDRS synes at være det screeningsinstrument, hvormed man opnår størst nytteeffekt.

Konklusion

I Cochrane-review' et konkluderes det, at rutinemæssig anvendelse af instrumenter til screening/case finding alene har minimal indflydelse på diagnostik, behandling og udfald ved depression. Imidlertid fremgår det også af review' et, at den interviewbaserede HDRS er det screeningsinstrument, hvormed man opnår størst nytteeffekt. Når Cochrane-review' ets konklusion sammenholdes med konklusioner fra tidligere væsentlige reviews [5, 6] kan der uddrages den samlede konklusion, at screening for depression med mere depressionsspecifikke instrumenter sammen med andre tiltag kan bedre diagnostik og behandling af depression i almen praksis og somatisk hospitalsregi. Denne konklusion ligger i forlængelse af anbefalingerne fra Dansk Psykiatrisk Selskab [8] og en kommende medicinsk teknologivurdering (MTV) [9], som anbefaler en model med shared care mellem primær og psykiatrisk sekundær sektor (ved klinikker for affektive lidelser) omfattende målrettet supervision eller klinisk vejledning af konkrete behandlingsforløb i almen praksis.

Der er behov for målrettet forskning i, hvilke screeningsinstrumenter der har tilstrækkelig validitet, f.eks. ICD 10-Major Depression Inventory [2], og for kontrollerede, randomiserede undersøgelser af, hvilke samarbejdsmodeller som er mest effektive til bedring af prognosen for patienter i almen praksis.

Korrespondance: Lars Vedel Kessing, Psykiatrisk Klinik, Neurocentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lars.kessing@rh.dk

Antaget: 24. april 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet