Screening for selvskade

Op imod hver tredje pige og hver syvende dreng i niende klasse har erfaring med selvskade ved f.eks. at skære, brænde, bide eller slå sig selv [1], og blandt unge med tilknytning til psykiatrien er forekomsten endnu højere. Der foreligger ingen danske tal, men en svensk undersøgelse viser, at 44% af drengene og 74% af pigerne med et forløb i børne- og ungdomspsykiatrien har skadet sig selv inden for det seneste halve år [2]. Specielt blandt unge med personlighedsforstyrrelser, angst, depression og spiseforstyrrelser er forekomsten af direkte ikkesuicidal selvskade stærkt forhøjet [3]. Trods den høje forekomst af adfærden, der har været i vækst i de seneste 20 år [4], går mange unge alene med deres lidelse, hvilket også gælder i psykiatrien. Det er de færreste unge, der selv fortæller om deres selvskade [5], og en tredjedel af de unge, der har været i et forløb i børne- og ungdomspsykiatrien i Sverige, rapporterede efterfølgende, at deres behandlere ikke var blevet bekendt med deres selvskade under forløbet [2]. Det er sandsynligt, at de fleste unge skader sig selv, uden at nogen opdager det [6]. Der er således et stort behov for en systematisk opsporing, så man kan blive opmærksom på forekomsten af direkte selvskade blandt psykiatriske patienter og dermed gøre det muligt at tilbyde dem relevant behandling.

For at imødekomme dette behov har Team for selvskade i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) i Region Hovedstaden udviklet et klinisk letanvendeligt screeningsredskab kaldet de 3 F’er, der har til formål specifikt at identificere patienter med direkte ikkesuicidal selvskade med afdækning af selvskadens form, frekvens og funktion.

Til forskel fra indirekte selvskade som f.eks. spiseforstyrrelser, alkohol- og stofmisbrug eller risikoadfærd, kan direkte ikkesuicidal selvskade defineres som en »direkte, forsætligt selvpåført ødelæggelse af kropsvæv udført uden suicidale hensigter og uden et socialt accepteret formål« [7]. Denne definition, der ligger til grund for forskningsdiagnosen i DSM-5, nonsuicidal self-injury disorder [8], refererer til selvskade uden intentioner om at tage sit eget liv. Undersøgelser viser imidlertid, at ikkesuicidal selvskade både komplicerer behandling af psykisk lidelse [9] og ikke mindst er en stærk prædiktor for senere selvmordsadfærd [10].

OPSPORING AF SELVSKADE

Der eksisterer flere spørgeskemaer, som kan bruges til systematisk indsamling af viden om selvskade [7, 11], f.eks. Deliberate Self-Harm Inventory [12] og Functional Assessment of Self‐Mutilation [13]. De fleste er udviklet til forskning, men enkelte også til klinisk brug, f.eks. Clinician-Administered Nonsuicidal Self-injury Disorder Index [14]. De afdækker frekvensen af en række selvskademetoder, og en del af dem afsøger debutalder, tidligere selvskade og den oplevede funktion af selvskaden. Ulempen ved de eksisterende skemaer er, at de er for tidskrævende som et opsporende screeningsredskab til anvendelse i en klinisk kontekst.

SCREENING FOR SELVSKADE MED DE 3 F’ER

De 3 F’er udviklet som et letanvendeligt instrument til systematisk opsporing af direkte selvskade hos patienter. Over de seneste to år er det blevet implementeret i alle ambulatorier i BUC i Region Hovedstaden. Alle unge fra 13 år og ældre screenes, uanset hvilken psykiatrisk problemstilling de er henvist med, ved indledende vurdering og derefter ved behov under et psykiatrisk udrednings- eller behandlingsforløb. De 3 F’er kan anvendes af alle faggrupper og er udviklet med afsæt i de førnævnte mere omfattende og validerede spørgeskemaer samt DSM-5-forskningsdiagnosen [8]. Idet screeningen er udformet til at indgå i en bred indledende psykiatrisk vurdering, er den kortfattet, letanvendelig og fokuserer på de vigtigste karakteristika ved patientens selvskade, nemlig selvskadens form, frekvens og funktion (Figur 1).

Form

Under form stilles spørgsmålene »Har du nogensinde skadet dig selv med vilje (ved f.eks. at skære, slå, brænde dig selv) uden hensigt om at tage dit eget liv? Hvis ja, hvad har du gjort?«. Her bliver det afklaret, hvorvidt den unge har erfaring med selvskade, og i givet fald hvilke metoder som er blevet anvendt.

De hyppigste former for selvskade er at skære, slå eller brænde sig selv, hvor der er en overvægt af piger og kvinder, der skærer sig selv, mens en overvægt af drenge og mænd slår eller brænder sig selv [15]. Det er en udbredt misforståelse, at selvskade er synonymt med at skære sig selv (cutting), og det er således en vigtig pointe, at screeningen eksplicit nævner andre former for selvskade, uden dog at nævne så mange, at det kan virke som inspirationskilde for den unge. Desuden specificeres det, at der spørges ind til selvskade, som ikke er udført med selvmordsintention. De 3 F’er kan imidlertid oplagt anvendes i direkte forlængelse af spørgsmål, som afdækker selvmordsrisiko. Anvendelsen af flere metoder til selvskade er forbundet med dårligere prognose og øget risiko for selvmordsadfærd [16].

Frekvens

Under frekvens stilles spørgsmålene »Hvor mange gange har du skadet dig indenfor den seneste måned? Og det seneste år?«.Formålet med at afdække frekvensen er at få viden om, hvorvidt selvskade anvendes som en mestringsstrategi, som patienten har brugt gentagne gange, og om selvskaden stadig er et problem. Af de personer, som bekræfter at have skadet sig selv, har ca. halvdelen gjort det gentagne gange [11]. Høj frekvens og langvarig selvskade er associeret med dårligere prognose og større risiko for selvmordsadfærd [10].

Funktion

Under funktion stilles spørgsmålene »Når du har skadet dig selv, hvad hjalp det dig med (f.eks. dæmpe svære følelser, straffe dig selv, få omsorg fra andre eller få en rar følelse)? Bruger du internettet eller sociale medier i forbindelse med selvskade?«. Ved at spørge åbent og ikkedømmende ind til funktionen, altså den umiddelbart oplevede »gevinst« af selvskaden, anerkender man, at der er en forståelig grund til, at personen skader sig selv, uden at man samtidig billiger adfærden.

I mere end 150 undersøgelser har man set på, hvad der driver en person til at skade sig selv, og det hyppigste motiv til selvskade er affektregulering [17, 18]. Selvskade virker umiddelbart nedregulerende på svære følelser. Andre intrapersonelle motiver til selvskade kan være ønsket om at straffe sig selv eller at få et »kick« (Figur 2). Sociale eller interpersonelle motiver til selvskade kan være at kommunikere til andre, hvordan man har det og på den måde få den hjælp, omsorg eller opmærksomhed, som man har brug for. En del unge bruger internettet og sociale medier til at kommunikere med andre om deres selvskade. Under funktion spørges der derfor ind til den interaktion, den unge har med andre på digitale medier i forbindelse med selvskade. Der er fundet en sammenhæng mellem brug af digitale fællesskaber med fokus på selvskade og forøget risiko for udvikling af psykopatologi og selvmordsadfærd [19].

Præcis hvilken funktion selvskade har for den enkelte, kan man kun finde frem til ved at udforske det sammen med personen. Jo flere funktioner, selvskaden har for den enkelte, desto dårligere er prognosen [20].

DISKUSSION

Selvskade bør altid tages alvorligt, uanset hvor ubetydelig selve vævsskaden måtte fremstå (f.eks. små ridser eller blå mærker), fordi det er et alvorligt tegn på psykisk mistrivsel [21]. Selvskadens alvorsgrad kan ikke vurderes ud fra et enkelt kendetegn, f.eks. frekvensen af adfærden; det er derimod samspillet mellem forskellige faktorer, der kan fortælle noget om alvorsgrad og prognose. Overordnet gælder det, at jo flere faktorer, som den unge svarer bekræftende på i screeningen, desto alvorligere er den selvskadende adfærd (Figur 3).

Selvskade kan betegnes som en »skjult lidelse« pga. den skam og fortielse, som mange personer med selvskade bærer på. Opsporing af selvskade kræver derfor, at behandleren tager aktivt fat på emnet. Der kan være mange grunde til, at unge ikke fortæller spontant om deres selvskade. En del af forklaringen kan handle om, at de ikke føler sig forstået og valideret med deres lidelse. Mange professionelle i sundheds- og skolesystemet har berøringsangst i forhold til at tale med en ung med selvskade [24, 25]. Det er ikke ualmindeligt at reagere med forskrækkelse, afmagt, vrede, væmmelse samt tvivl om, hvad man skal gøre, når man som professionel bliver konfronteret med selvskade hos en ung [21]. Konsekvensen er, at den unge, der fortæller om sin selvskade, ofte bliver ignoreret eller mødt med bebrejdelser. Denne viden har medvirket til, at de britiske kliniske guidelines har set det nødvendigt at understrege at »… mennesker, der har skadet sig selv, skal behandles med samme omhu, respekt og diskretion, som alle andre patienter«[26].

Der er kommet flere beskrivelser af, hvordan en hensigtsmæssig tilgang til en person med selvskade kan være [21, 24]. Fælles for dem er et fokus på at have en respektfuld, åben, ikkedømmende og validerende holdning i mødet med personen, hvilket betyder, at personen bl.a. skal mærke, at den professionelle tager ham/hende alvorligt og ikke er forudindtaget i forhold til selvskaden. Ligesom med andre fysiske skader skal der også tages stilling til, om den selvpåførte fysiske skade kræver behandling/pleje. Med en validerende tilgang menes, at den professionelle anerkender og er oprigtigt interesseret i de indre tilstande og behov, der ligger bag den selvskadende adfærd. Selvskade udfordrer vores traditionelle sygdomsbegreb, og det kan være udfordrende for sundhedspersonale at opretholde en validerende holdning, når en person igen og igen påfører sig selv skade. Her er det vigtigt at huske på, at selvskade bruges som en mestringsstrategi i mangel på bedre færdigheder, og at personen med selvskade ligesom enhver anden gør sit bedste for at mestre livet. Knap 90% af unge psykiatriske patienter har forgæves forsøgt at ophøre med deres selvskadende adfærd [27].

Den praktiserende læge, sundhedsplejersken og personalet i akutmodtagelserne er ofte de første, der får kontakt med den unge, der skader sig selv, og det er derfor dem, der har det første vigtige møde med den unge. Brug af de 3 F’er som screeningsredskab kan her bidrage til en vurdering af, om der er brug for viderehenvisning til mere målrettet behandling, eller om det er tilstrækkeligt med opfølgende samtaler i primærsektoren, som det ofte er tilfældet, hvis den unge har skadet sig selv en enkelt gang, og i øvrigt ikke er nævneværdigt psykosocialt belastet. Behandling af gentagen og mere alvorlig selvskade er en specialistopgave. I et Cochranereview fra 2021 påpeges det, at der er få undersøgelser af behandling af selvskade hos børn og unge [28]. Der er fundet positiv effekt af dialektisk adfærdsterapi for unge ved gentagen selvskade, der i dette review inkluderer selvskade både med og uden suicidale intentioner. Der er ikke fundet sikker evidens for effekten af kognitiv adfærdsterapi og mentaliseringsbaseret terapi, som hører til de her i landet mest anvendte behandlingsmetoder. I BUC i Region Hovedstaden afprøves i øjeblikket en internetbaseret udgave af Emotion Regulation Individual Therapy for Adolescents, der er en tillægsbehandling til den sædvanlige behandling, som patienten modtager. De foreløbige resultater er lovende [29].

Intentionen med de tre F’er er at opspore direkte selvskade hos unge mhp. at sikre, at de ikke skal gå alene med deres lidelse, og at de kan blive tilbudt den støtte og behandling, som de har brug for.

Korrespondance Ida Lichtenstein Jørgensen. E-mail: ida.lichtenstein.joergensen@regionh.dk
Antaget 23. marts 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 2. maj 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelser Vores kollegaer i Team for selvskade takkes for at bistå i implementeringen af de 3 F'er i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) i Region Hovedstadens Psykiatri. Klinisk personale i børne- og ungeambulatorierne i Region Hovedstadens Psykiatri takkes for at bruge de 3 F'er i mødet med de unge i BUC.
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V10210780