Sekrethåndtering ved neurologiske sygdomme og påvirket hostekraft

Sekretstagnation hos patienter med neurologiske sygdomme (NS) og påvirket hostekraft er subjektivt generende og øger risikoen for pneumoni og respiratorisk svigt – de primære dødsårsager i patientgruppen [1-3].

Blandt patienter med traumatisk rygmarvsskade var pneumoni registreret som dødsårsag i 36% af tilfældene [4], mens omkring 75% af dødsfald blandt patienter med amyotrofisk lateral sklerose (ALS) skyldtes respiratorisk svigt [5]. I et dansk studie fandt man, at forekomst af pneumoni under indlæggelse ved akut stroke var 9% [6], hvilket øgede 30-dages og etårsmortalitet med henholdsvis 59% og 79%. Blandt patienter med multipel sklerose viste et prospektivt studie, at 31% af dødsfaldene kunne tilskrives luftvejsinfektion [7]. Kendskab til optimal forebyggelse og behandling af sekretstagnation er derfor afgørende.

Denne statusartikel gennemgår patofysiologien bag sekretstagnation hos patienter med NS og påvirket hostekraft, samt tiltag, som kan støtte clearance af sekret og mindske risikoen for respiratoriske komplikationer.

Patofysiologi

Fysiologisk dannet luftvejssekret mobiliseres ved hjælp af mukociliær clearance og fjernes ved effektiv hoste, hvilket beskytter luftvejene og reducerer infektionsrisikoen [8].

Mekanismer bag et effektivt host involverer en kompleks koordination af muskelgrupper og kan samlet inddeles i fem faser, som vist i Figur 1 [9]. Disse mekanismer kan være påvirket på forskellig måde og i forskellig grad hos patienter med NS, som eksemplificeret i Tabel 1, hvilket fører til sekretstagnation [1, 3, 8, 10-12]. Risikoen for luftvejsinfektioner øges yderligere ved dysfagi på grund af aspiration [12].

Recidiverende infektioner svækker patienten og de respiratoriske muskler, hvilket reducerer lungekapacitet og hostekraft og dermed øger risikoen for nye infektioner [3].

Diagnosticering af nedsat hostekraft

Det kliniske billede ved nedsat hostekraft og sekretstagnation inkluderer subjektivt nedsat hostekraft, hørbar sekretraslen, øget respirationsfrekvens, dyspnø, dårlig almen tilstand og gentagne luftvejsinfektioner [13].

Ifølge konsensusbaserede guidelines [3] kan Peak Cough Flow (PCF) anvendes som mål for sufficient hostekraft. PCF måles ved en Peak Eksspiratorisk Flow (PEF)-måler og en full-face maske (Figur 2). En PCF-værdi på > 160 l/min anses som et mål for sufficient hostekraft. Hos stabile patienter angives PCF > 270-300 l/min som sufficient hostekraft for at sikre, at værdien forbliver over 160 l/min ved akut sygdom [3].

Alternativt kan anvendes spirometri med måling af forceret vital kapacitet (FVC) som udtryk for lungefunktionen – f.eks. bør patienter med ALS og FVC < 70% af forventet værdi tilbydes foranstaltninger til at håndtere sekret [14].

Sekrethåndtering

Til sekrethåndtering findes adskillige tiltag.

Fundament

Som fundament bør patienter med NS og påvirket hostekraft prioritere optimering af deres generelle helbredstilstand. Dette betyder sanering/behandling af risikofaktorer (overvægt, undervægt, rygning, hypertension, diabetes m.m.) samt vedvarende respiratorisk træning hos de patienter, der kan medvirke hertil [15]. Respiratorisk træning inkluderer inspiratorisk (og eksspiratorisk) muskeltræning (IMT). Der er påvist forbedring i lungekapacitet, indlæggelsestid og antal af pneumonier hos patienter med rygmarvsskade [15] og hjerneskade [16] ved dette tiltag. Ydermere anbefales patienter med nedsat hostekraft vaccination for influenza, pneumokokker og COVID-19 [17].

Interventioner

Mobilisering og lejring

Sengeliggende patienter bør ikke lejres fladt på ryggen, da det øger risikoen for aspiration [11]. De bør lejres med let eleveret hovedgærde eller på siden. Mobilisering til stol har en positiv effekt på patientens perifere oxygenering, hvilket betragtes som surrogatmål for forbedret lungefunktion [18]. Studier omhandlende effekten af bugleje ved Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) har ofte ekskluderet patienter med neurologiske sygdomme på grund af risiko for øget intrakranielt tryk. I et systematisk review fra 2021 konkluderes det, at bugleje hos patienter med neurologiske sygdomme og ARDS kan forsøges, men at det samtidig kræver tæt neurologisk monitorering [19].

Manually Assisted Cough

En hjælper kan assistere et host ved at trykke sammen på ribbenene, eller patienten kan læne sig hårdt imod eksempelvis en bordkant med abdomen, også kaldet Manually Assisted Cough (MAC). Teknikken øger PCF, men har størst effekt i kombination med inspiratoriske teknikker [3].

Effekten af MAC falder med faldende PCF og lungevolumen [20]. Blandt patienter med ALS kræves en PCF på mindst 245 ± 87 l/min i stabil fase, for at MAC er effektiv i forbindelse med akutte luftvejsinfektioner [3]. MAC kan udføres hos patienter med koordinerede glottisbevægelser.

Positive Expiratory Pressure

Patienten puster aktivt ud i en Positive Expiratory Pressure (PEP)-fløjte mod en modstand, hvilket skaber et positivt eksspiratorisk tryk, så sammenklappede lungeafsnit rekrutteres, og både vitalkapacitet og funktionel residualkapacitet bedres [21]. Et systematisk review har vist forbedret lungefunktion og færre eksacerbationer ved KOL [22], men der savnes evidens for effekten ved NS.

Intermitterende continuous positivt airway pressure

Dette er en behandlingsform, hvor patienten trækker vejret i en full-face-maske, som leverer et fast kontinuerligt positivt tryk (typisk 5-10 cmH₂O) [14]. Behandlingen bruges i korte tidsintervaller ved behov eller som fast forebyggende 3-4 gange dagligt og oftest 5-10 min ad gangen. Det teoretiske rationale bag brugen af intermitterende continuous positive airway pressure (CPAP)-behandling involverer bl.a. øget funktionel residualkapacitet, forbedret alveolær ventilation, bedret airflow og sekretmobilisering samt reduceret atelektaseformation [23]. Konsensusbaserede nationale og internationale guidelines anbefaler bl.a. brugen af CPAP til patienter med ALS [3, 14] med fokus på, at patienter med svært nedsat muskelkraft kan udtrættes af at arbejde mod det kontinuerlige positive tryk. Evidensen bag brugen af intermitterende CPAP-behandling ved NS er dog sparsom, og der savnes randomiserede kliniske studier.

Assisteret inspiration/Air Stacking

Assisteret inspiration/Air Stacking (AS) øger det inspiratoriske volumen i lungerne (hyperinflation), så der skabes sufficient eksspiration og dermed bedring i hostekvalitet [24]. AS opnås ved hjælp af glossofaryngeal vejrtrækning (frog breathing, gentagne inspirationer uden mellemliggende eksspiration), men kræver intakt glottislukning. Det kan også opnås ved Rubens ballon og assistenthjælp. AS har en signifikant positiv effekt på PCF, som varer op til 30 minutter efter interventionen [25].

Mechanical insufflation/ekssufflation device

Mechanical insufflation/ekssufflation device er bedre kendt som »Hostemaskinen« og skifter mellem sekventielt positive og negative trykændringer via en full-face maske eller trakealkanyle. Der gives således en dyb inspiration (insufflation) umiddelbart efterfulgt af en dyb eksspiration (ekssufflation) [3]. Hostemaskinen har en god sekretmobiliserende effekt både i akut fase og ved kronisk sygdom, hvor den også er forbundet med øget livskvalitet [26]. Fordele ved maskinen er, at den kan bruges både af patienter, som kan kooperere til brug, men også hos dyskoordinerede eller ikkeaktivt medvirkende patienter samt muskelsvage patienter. Derfor kan hostemaskinen være særligt god til f.eks. patienter med hjerneskade eller neuromuskulære sygdomme [3, 27].

Sugning

Sugning i mund og gennem trakealkanyle kan bruges sammen med øvrige tiltag, f.eks. efter CPAP eller hostemaskine, hos patienter, som ikke selv kan synke det mobiliserede sekret. Derudover kan det anvendes, hvis ikke andre behandlingsmuligheder har haft den ønskede effekt. På hospitalerne findes desuden uddannet personale, som kan suge patienternes dybere luftveje.

De ovenstående behandlingsmuligheder bør følge en behandlingstrappe (Figur 3) – men kan i mange tilfælde også kombineres: f.eks. AS med MAC eller mobilisering med hostemaskine, CPAP eller sugning.

Medicinsk sekrethåndtering

Patienter med NS og påvirket hostekraft kan have viskøst sekret af flere årsager, bl.a. sygdommens egen effekt, eller manglende oral stimulation kan lede til udtørring. Mange patienter behandles desuden med selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) og antipsykotika m.m., som har en antikolinerg bivirkningsprofil [28], hvilket kan øge sekretets viskositet. Det er vigtigt at sikre god hydrering og overveje nedtrapning/seponering af medicin med antikolinerg bivirkningsprofil, hvis sekretet hos patienten er så sejt, at det ikke kan mobiliseres. Internationale guidelines anbefaler forstøvet NaCl til patienter med ALS [29] f.eks. før hostemaskinen eller CPAP, selv om en positiv effekt kun er set ved patienter med cystisk fibrose i form af en forbedret forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) samt en lavere infektionsrisiko [30]. Hvis dette ikke har tilstrækkelig effekt kan forsøges medicinsk behandling med mukolytika i form af N-acetylcystein [29].

Ved sialoré kan anvendes antikolinerge medikamenter (f.eks. atropin-dråber eller plaster med hyoscin), men behandlingsindikationen skal vægtes mod patientens totale antikolinerge belastning. Ved utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger kan overvejes botoliniumtoksinbehandling i spytkirtlerne som lokalt men længerevarende behandling.

Individualiseret sekrethåndtering

Der kan være flere grunde til, at man må afvige fra den foreslåede behandlingstrappe (Figur 3). Nogle metodertil sekrethåndtering afhænger af bevarede funktioner hos patienten eller særlige hjælpemidler og maskiner. Til illustration kan nævnes den bulbært afficerede patient med ALS, som har mistet glottislukkefunktion, hvilket udelukker AS, eller som er muskelsvækket i en sådan grad, at dag-CPAP og PEP-fløjte ikke kan bruges. Her kan det være nødvendigt at starte direkte med hostemaskinen med patienten i optimal lejring efter anvendelse af NaCl-forstøver ved viskøst sekret. Et andet eksempel er den svært hjerneskadede patient, som ikke kan medvirke til MAC eller AS eller den svært skoliotiske patient med muskeldystrofi, hvor formen på thorax umuliggør MAC. For de mekaniske teknikker er det vigtigt med individuel justering af indstillinger, hvilket gøres af personale, som er uddannet hertil.

Konklusion

Påvirket hostekraft hos patienter med NS medfører sekretstagnation, som øger risikoen for hyppige, potentielt livstruende luftvejsinfektioner. Respiratoriske komplikationer inkl. pneumoni er den primære dødsårsag blandt disse patienter.

I denne statusartikel er patofysiologien bag den påvirkede hostekraft forklaret, og tiltag til forebyggelse og behandling af sekretstagnation er systematisk præsenteret. Den foreslåede behandlingstrappe er fremlagt, dog under hensyntagen til den enkelte patients behov og formåen. Evidensen bag sekrethåndtering til patienter med NS er dog sparsom, og der er behov for større, randomiserede, kliniske studier til vurdering af interventionerne.

Patienter med NS og påvirket hostekraft anbefales desuden at prioritere optimering af deres generelle helbredstilstand, herunder sanering af risikofaktorer som overvægt, undervægt og rygning, og at modtage relevante vaccinationer.