Seksuel dysfunktion efter voldtægt

Hvad ved vi om seksuelle dysfunktioner efter voldtægt?

Det primære element i en voldtægt antages at være vold, magt og aggression frem for seksuel lyst. Feldman-Summers et al fremsatte i 1979 the negative-association hypothesis, som sagde, at de seksuelle aktiviteter, der finder sted under voldtægten, bliver associeret med overfaldet, og at genoptagelse af disse aktiviteter udløser angst og flashback (1). For at kunne genoptage et normalt seksualliv skal ofret derfor arbejde med at adskille de negative og angstudløsende følelser, som associeres med overfaldet, fra de seksuelle aktiviteter i sit samliv.

Voldtægt medfører formentlig altid en eller anden grad af seksuel dysfunktion, men litteraturen på området er sparsom. Ud over S. Dahls doktorafhandling fra 1993 foreligger der, så vidt vi ved, ingen publicerede danske eller nordiske videnskabelige arbejder, der omhandler voldtægtsofres seksuelle reaktioner. I forfatternes egen, endnu ikke publicerede, danske spørgeskemaundersøgelse fra en gynækologisk afdeling i København, fandt vi, at 44% af de kvinder, der havde været udsat for seksuelle overgreb som voksne eller som børn og voksne, angav at have et ikkeeksisterende eller et dårligt sexliv, hvilket var signifikant højere end for gruppen, der ikke havde været udsat for seksuelle overgreb (33%).

Igennem de seneste 20 år er der udført flere mindre, amerikanske undersøgelser af langtidsvirkningerne efter voldtægt, herunder seksuel dysfunktion (1- 6). Langt de fleste er retrospektive studier i form af interview eller spørgeskemaundersøgelser. Disse studier er typisk udført på særlige centre for voldtægtsofre, hvor man har haft muligheden for at undersøge en større samlet gruppe.

I Danmark er der først fra 1999 etableret et systematisk tilbud om undersøgelse, behandling og opfølgning til ofre for seksuelle overgreb. Et tilbud som henvender sig til både kvinder og mænd med alder over 11 år. I disse centre for voldtægtsofre, hvor hovedparten af de akutte ofre for voldtægt og voldtægtsforsøg modtages, får ofrene almen og retsmedicinsk undersøgelse, behandling og opfølgning, og desuden får de mulighed for at få psykosocial støtte i tiden efter overgrebet. Der foreligger endnu ingen publicerede arbejder herfra.

I det følgende gennemgås litteraturen på området. Gennemgangen er foretaget på baggrund af en søgning i PubMed med søgeordene: rape, sexual assault, sexual dysfunction, sexual problems og sexuality. Litteraturen er begrænset til udelukkende at omhandle kvinder, og den omfangsrige litteratur om seksuelle følger af incest og andre seksuelle overgreb på børn er ikke medtaget. Enkelte af referencerne omhandler dog også kvinder, som har været udsat for overgreb i barndommen. Der er meget, der tyder på, at det har afgørende betydning om ofret har været barn eller voksen på overgrebstidspunktet, idet overgreb på børn formentlig har en langt mere alvorlig indvirkning på den senere seksuelle udvikling.

Generelt om seksuelle dysfunktioner efter voldtægt

Ved en sammenligning af tre store, amerikanske populationsundersøgelser fandt man, at jo højere prævalens af voldtægt og seksuelle overgreb, der var i en given population, jo flere angav at have seksuelle dysfunktioner (7). I litteraturen på området konkluderer man, at voldtægt kan have en negativ indvirkning på frekvensen og/eller kvaliteten (graden af tilfredsstillelse) af seksuelle kontakter i op til flere år efter, og de seksuelle problemer synes at være langt mere kroniske end andre posttraumatiske symptomer, som fx depression, angst og søvnforstyrrelser (1- 8). Graden af tilfredsstillelse og nydelse af seksuelle aktiviteter synes at være nedsat for en betydelig andel af voldtægtsofrene i mindst et år (8). Der skelnes mellem tidlige og sene dysfunktioner. De tidlige, som praktisk taget ses hos alle ofre, kan opfattes som en naturlig reaktion på en traumatisk oplevelse, hvorimod de sene er en kronificering af de tidlige symptomer, som udvikles pga. manglende bearbejdning af oplevelsen hos en mindre del af ofrene.

Tidlige dysfunktioner

De tidlige dysfunktioner ses i dage til uger efter voldtægten. Vores erfaring fra centeret er, at i den akutte fase, i dagene og ugerne lige efter overgrebet, har næsten alle ofrene seksuelle problemer. Ofret har svært ved overhovedet at indgå i en seksuel relation, idet enhver berøring fra en partner udløser angst. En del ofre oplever flashback fra voldtægten, midlertidigt ubehag ved fysisk kontakt, ubehag ved egen krop, ændret respons på seksuelle stimuli og bekymring for partnerens reaktioner efter voldtægten (2). Total seksuel afholdenhed synes for nogle kvinder at være en naturlig del af den akutte copingstrategi efter en voldtægt, mens andre har brug for hurtigt at genoptage seksuelle aktiviteter med deres partner. De fleste af de kvinder, som hurtigt genoptager et aktivt seksualliv, angiver at have haft en kærlig og omsorgsfuld partner (8).

Feldmann-Summers et al (1) undersøgte en gruppe af voldtægtsofre (n = 15) gennemsnitlig et år efter voldtægten. Kvinderne blev bedt om at vurdere graden af tilfredsstillelse ved en lang række forskellige seksuelle aktiviteter og kærlig adfærd før, en uge og to måneder efter voldtægten. Forfatterne fandt en markant nedsat tilfredsstillelse både en uge og to måneder efter, med nogen bedring efter de to måneder, men ikke på niveau med før voldtægten. Undtaget var masturbation og ikkeseksuelt betonet kærlig adfærd som fx at holde i hånd eller blive holdt om. Graden af tilfredsstillelse før voldtægten var ikke signifikant forskellig fra graden hos en kontrolgruppe af kvinder, der ikke havde været udsat for voldtægt. Voldtægtsgruppen angav at have signifikant mindre tilfredsstillelse med deres nuværende seksualpartner, end kontrolgruppen havde, på trods af at coitus- og orgasmefrekvensen var ens.

Sene dysfunktioner

De sene forstyrrelser kan findes op til flere år efter en voldtægt og kan inddeles i flere kategorier: Libido og arousalforstyrrelser indeholder angst for seksuel intimitet, nedsat libido og manglende evne til seksuel ophidselse og beskrives i litteraturen som langt den hyppigste forstyrrelse blandt ofre for seksuelle overgreb. I en amerikansk undersøgelse (2) af 372 kvinder, der havde været udsat for enten voldtægt, voldtægtsforsøg eller incest, angav 58,6% at have mindst et seksuelt problem, mens det samme tal for en kontrolgruppe af kvinder, der ikke havde været udsat for seksuelle overgreb, var 17,2%. Blandt ofrene med seksuelle problemer, som forbandt deres seksuelle problemer med overgrebet, angav 88% enten angst for sex, arousal dysfunktion eller nedsat lyst fra to måneder til 40 år efter overgrebet. I en anden undersøgelse af 83 incest- og/eller voldtægtsofre (3) viste man, at 57% havde mindst en seksuel dysfunktion. For 85% af disse ofre var der gået mindst et år efter overgrebet. Også her var nedsat arousal og lyst dominerende. I en tredje (6) amerikansk followupundersøgelse af 81 voksne voldtægtsofre 4- 6 år efter voldtægten angav 71% at have enten nedsat seksuel aktivitet eller total afholdenhed. 38% afholdt sig helt fra sex i op til seks måneder efter voldtægten. Halvdelen af dem, der ikke havde oplevet nogen ændring i frekvens (19%), beskr ev, at de havde følt sig presset af deres partner til hurtigt at genoptage samlivet, og at de havde oplevet problemer med at opnå orgasme, ligeledes beskrev denne gruppe hyppigt aversion mod visse seksuelle praksisser.

Sjældnere beskrives orgasmeproblemer, typisk som situationel sekundær nonorgasmia, ofte kombineret med flashback fra voldtægten. Det kan dreje sig om specielle seksuelle aktiviteter, som kvinden ikke længere finder nydelse ved, aktiviteter som eventuelt også fandt sted under voldtægten, typisk oral- og analsex. Det er også beskrevet, at kvinderne ikke længere kan opnå orgasme ved samleje, men kun ved masturbation (2, 3, 6). Vaginisme og dyspareuni er beskrevet som mindre hyppigt i den amerikanske undersøgelse af både incest- og voldtægtsofre (3), mens 25 % af de 81 voksne voldtægtsofre, som var undersøgt 4-6 år efter voldtægten, beskrev smerter eller ubehag ved samleje (6).

Prædiktorer for udvikling af sene seksuelle dysfunktioner

Karakteren af voldtægten og ofrets relation til gerningsmanden beskrives i litteraturen som mulige prædiktorer for udvikling af sene seksuelle dysfunktioner, om end resultaterne fra de forskellige undersøgelser ikke er ens (8-9). Det er beskrevet, at ung alder og kendt gerningsmand, herunder voldtægt inden for ægteskabet, oftere fører til seksuelle problemer. Andre undersøgelser har dog ikke fundet nogen forskel i grad af seksuel dysfunktion afhængig af, om gerningsmanden var kendt eller ukendt (8). Voldtægter, hvor den seksuelle komponent har været mest fremtrædende med vaginal, anal eller oral penetration, efterfølges hyppigere af seksuelle problemer end voldtægter eller voldtægtsforsøg, hvor den fysiske vold dominerede (3, 8). Forklaringen herpå er, at den traumatiske oplevelse associeres stærkt til seksuelle aktiviteter, og at ofret føler mindre skyld, når voldtægten var resultatet af en fysisk overmagt. Det er endvidere beskrevet, at verbal kontakt mellem offer og gerningsmand oftere fører til skyld og selvbebrejdelser hos ofret, idet ofret bebrejder sig selv ikke at have »talt ham fra det« (3). I sammenhæng med dette synes ofrets emotionelle respons på voldtægten at være en betydende prædiktor, idet tilstedeværelse af skyld, skam og selvbebrejdelser hæmmer seksuelle følelser og ofte medfører libido og arousalforstyrrelser (8). Det er yderligere beskrevet, at jo flere seksuelle symptomer kvinden har, jo længere tid går der, før problemerne mindskes eller forsvinder (3, 6). En væsentlig beskyttende faktor mod udvikling af seksuelle problemer er et velfungerende parforhold, hvor partneren aktivt tager del i bearbejdningen og helingen efter voldtægten (6, 8). At en voldtægt kan være meget belastende for kvindens parforhold, er vist i en amerikansk followupundersøgelse af voldtægtsofre 4-6 år efter voldtægten. Her fandt man, at for 59% af dem, der havde været i fast parforhold op til voldtægten, var parrene gået fra hinanden, og 14% havde haft en midlertidig afbrydelse af parforholdet (4).

Nyere forskning (8 -10) peger på, at udviklingen af seksuelle problemer er knyttet til andre psykiske reaktioner efter et traume, såsom posttraumatisk stress-disorder (PTSD) og depression, således at særlig ofre, der udvikler PTSD, uafhængig af om der har været en seksuel komponent involveret, er i større risiko for at udvikle seksuelle dysfunktioner end de ofre, der ikke udvikler PTSD.

Konklusion

I udenlandske studier peger man på, at ofre for voldtægt har en betydelig risiko for at udvikle såvel tidlige som sene seksuelle dysfunktioner. Det tyder på, at særlig ofre, som har været udsat for fuldbyrdet voldtægt med penetration, og ofre, som er plaget af skyld og skamfølelse, er i risiko, og at seksuelle dysfunktioner muligvis et tæt knyttet til udvikling af PTSD. Der er et stort behov for yderligere forskning inden for dette område, hvor omfanget og typen af seksuelle dysfunktioner kortlægges med henblik på en målrettet præventiv indsats. Ved etableringen af et samlet behandlingstilbud med kombinationen af medicinsk, psykologisk og social ekspertise er målet at reducere de helbredsmæssige og seksuelle konsekvenser af voldtægt, samtidig muliggør centraliseringen forskning på området.

Reprints not available. Correspondence: Katrine Sidenius, Center for Voldtægtsofre, JMC, afsnit 5032, H:S Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø. E-post: katrinesidenius@rh.dk

Antaget den 17. juli 2002.

H:S Rigshospitalet, Center for Voldtægtsofre.