Seksuel dysfunktion er hyppig hos patienter med analfistler og analfissurer

Analfissurer og analfistler er hyppigt forekommende lidelser. For patienter med analfissurer er der årligt ifølge Landspatientregisteret 13.000 kontakter til danske sygehuse, og for patienter med analfistler er der årligt ca. 3.000 kontakter. Mange af disse patienter behandles også i almen praksis.

Analfistler er en abnorm kommunikation mellem analkanalen og oftest hudoverfladen, hvilket muliggør passage af fæces og flatus. De giver gener i form af sekretion, kløe og recidiverende abscesser [1]. Analfistler er oftest kryptogent deriveret, men kan også opstå på grund af inflammation, infektion, traume eller stråleskader på endetarmen [2]. Perianale abscesser og fistler kan også opstå på grund af Crohns sygdom. I et kohortestudie fandt man hos patienter med Crohns sygdom en incidensrate på 33% efter ti år og 50% efter 20 år [3].

Analfissurer udgør 15% af alle anallidelser [4].
Det er en smertefuld lidelse med stærke, skærende og krampagtige smerter ved defækation og i timerne efter. Mellem defækationerne vil der oftest være svie, kløe og lettere stikkende smerter [1]. Det er tidligere blevet dokumenteret, at analfistler og -fissurer kan medføre nedsat livskvalitet for den enkelte patient [5] og sandsynligvis kan medføre psykosocial og seksuel dysfunktion [6].

Formålet med denne statusartikel var at undersøge, hvorvidt der i litteraturen rapporteres om en sammenhæng mellem disse lidelser og seksuel dysfunktion.

METODER TIL VURDERING AF
SEKSUEL DYSFUNKTION EFTER KIRURGI

Til vurdering af seksuel funktion har man primært benyttet spørgeskemaer og selvrapportering fra patienterne. I hhv. 1997 og 2000 kom der to validerede spørgeskemaer til vurdering af seksuel funktion, og disse spørgeskemaer er de mest benyttede nationalt og internationalt.

Til måling af kvinders seksuelle funktion benyttes Female Sexual Function Index (FSFI) [7] og til mænd International Index of Erectile Function (IIEF) [8]. FSFI opgøres i en skala med 19 punkter og en score fra 0 til 36. Denne score vil normalt være højere end 26,5. IIEF er en skala med 15 punkter og en score fra 0 til 30. For begge gælder, at en høj score er relateret til bedre seksuel funktion.

SEKSUEL DYSFUNKTION EFTER
OPERATION FOR ANALFISTEL

Ved en systematisk søgning i flere databaser fandt vi fem relevante studier. I et kohortestudie undersøgte man 47 kvinders seksuelle funktion efter behandling for rektovaginale fistler med obstetrisk eller kryptoglandulær ætiologi [6]. Deltagernes gennemsnitlige alder var 43 år. Efter behandling var 66% af de kurerede seksuelt aktive, hvorimod kun 34% af de ikkekurerede var seksuelt aktive (p = 0,08). Blandt de kvinder, der var seksuelt aktive postoperativt, oplevede en ud af fire dyspareuni. Hos de 19 kvinder, der blev kureret af behandlingen, var den gennemsnitlige FSFI-score 22. Hos de 15 kvinder, der ikke blev kureret, var den gennemsnitlige FSFI-score 20. Der fandtes dog ikke nogen signifikant forskel på FSFI-scoren i de to grupper.

I et retrospektivt kohortestudie blev seksuel dysfunktion undersøgt efter kirurgisk behandling for analfistler hos 41 patienter med Crohns sygdom [9]. De blev sammenlignet med en kontrolgruppe på 51 personer. Blandt kvinderne i studiet fandt man en median-FSFI-score på 12, hvorimod kvinderne i kontrolgruppen havde en FSFI-score på 22 (p = 0,8). Ved yderligere operation i bækkenbunden faldt FSFI signifikant. Hos de mandlige patienter fandt man ikke en IIEF, der var signifikant forskellig fra kontrolgruppens. Man fandt derimod, at IIEF blev reduceret signifikant ved risikofaktorer som længerevarende Crohns sygdom, absces og fækal inkontinens.

I et studie blev otte kvinder fulgt efter m. gracilis-transposition for recidiverende rektovaginale fistler [10]. Præoperativt var syv ud af otte seksuelt aktive. Postoperativt var fire ud af syv seksuelt aktive efter en medianfollowupperiode på 28 måneder. Af de fire oplevede én nedsat libido, og to oplevede nedsat seksuel aktivitet. Den hyppigste forklaring fra disse kvinder var, at de følte sig mindre attraktive. Herudover oplevede to øget dyspareuni postoperativt.

I et retrospektivt studie [11] blev 21 kvinder behandlet for rektovaginal fistel med Martiusflapproceduren. Den primære ætiologi i denne gruppe var Crohns sygdom. Medianfollowupperioden var 35 måneder. Ud af de 21 inkluderede besvarede 15 FSFI-spørgeskemaet. Dette studie viste en median-FSFI på 14. Overraskende fandt man også, at der ikke var en forskel på FSFI blandt kurerede og ikkekurerede patienter.

I et prospektivt studie [12] undersøgte man 16 mænd med sfinkterskader efter operation for analfistler. Disse patienter havde alle fækal inkontinens og erektil dysfunktion. De blev alle behandlet med sfinkterplastik og fulgt i 14-22 måneder. Hos 13 patienter førte operationen til fuld fækal kontrol, og disse patienter opnåede også normal erektil funktion. De resterende tre patienter opnåede kun partiel fækal kontrol, og de havde fortsat erektil dysfunktion.

SEKSUEL DYSFUNKTION HOS
PATIENTER MED ANALFISSUR

Vores søgning resulterede i fundet af et relevant studie om analfissurer og seksuel dysfunktion. I dette prospektive studie [13] fulgte man 32 mænd med akut
analfissur og 21 mænd med kronisk analfissur. De blev fulgt i en periode på 17,3 måneder, og den gennemsnitlige alder var 37 år. Alle 32 mænd med akut fissur klagede over erektil dysfunktion. Ud af de 21 mænd med kronisk analfissur havde 16 erektil dysfunktion. De havde dog alle erektil dysfunktion i den akutte fase. Ingen af de 53 mænd havde erektil dysfunktion, før fissuren opstod.

Patienter med akutte analfissurer blev behandlet konservativt med laksantia og varme bade, og de kroniske analfissurer blev behandlet kirurgisk ved lateral sfinkterotomi. Den konservative behandling var succesfuld hos 27/32, og de resterende fem blev behandlet kirurgisk. Den erektile funktion blev normaliseret hos 30/32. Lateral sfinkterotomi kurerede 19/21, og de fik ligeledes normal erektil funktion. Patienter med persisterende fissur havde fortsat erektil dysfunktion.

DISKUSSION

Ved litteratursøgningen var det overraskende, hvor begrænset en mængde litteratur, der findes om emnet. På trods af systematisk søgning i flere databaser fandt vi kun meget lidt, og de fundne studier var for heterogene til at give en mere overordnet forståelse for problemstillingen. Det er foruroligende, i betragtning af hvor mange patienter der potentielt er berørt af de store konsekvenser, lidelserne kan medføre.

Analfistler og særligt analfissurer er hyppigt forekommende lidelser. Studier har vist en tendens til, at rektovaginale, anovaginale og perianale fistler påvirker seksuel funktion. To studier viste overraskende en vedvarende lav FSFI-score hos kvinderne trods lukning af fistlen. Dette kan tyde på, at en længerevarende tilstand med analfistel kan påvirke kvinders seksuelle funktion permanent. Denne observation stemmer overens med resultaterne fra et studie af livskvalitet ved fækal inkontinens, hvor der også blev påvist en varig forringet livskvalitet trods behandling af inkontinensen [14]. Evidensen er dog begrænset til få mindre studier, og disse studier er primært begrænset til undersøgelse af patienter med rektovaginale og anovaginale fistler, som kun udgør 9% af alle fistler [14]. Kun i et enkelt studie undersøgte man graden af seksuel dysfunktion hos patienter med analfissurer [13]. Studiet viste, at 100% af mændene med analfissurer og 76% af mændene med de kroniske fissurer oplevede erektil dysfunktion i den akutte fase. Studier har endvidere dokumenteret, at analfissurer kan have stor indflydelse på patienternes livskvalitet [4, 16].

I et studie undersøgte man anatomisk og fysiologisk sammenhæng mellem bulbocavernosusmusklen og den eksterne analsfinkter hos mænd [17]. Bulbocavernosusmusklen er central for erektil funktion. Studiet viste, at muskelfibre fra den eksterne analsfinkter fortsætter uafbrudt over i bulbocavernosusmusklen. Stimulation af glans penis inducerede synkrone kontraktioner af bulbocavernosusmusklen og den eksterne analsfinkter med identiske aktionspotentialer. Den anatomiske og den fysiologiske undersøgelse viste således, at bulbocavernosusmusklen er en integreret del af den eksterne analsfinkter (Figur 1). Denne sammenhæng kan være en mulig forklaring på, at erektil funktion påvirkes ved skader på den eksterne analsfinkter. Dette kan gælde for både fissurer og transsfinkteriske fistler.

Resultaterne af disse undersøgelser understreger et behov for yderligere forskning på området. Analfistler og analfissurer optræder oftest hos yngre patienter. I alle studierne var patienter i gennemsnit < 45 år. I studiet af erektil dysfunktion blandt mænd med analfissurer var gennemsnitsalderen 37 år. Hos kvinder har lidelserne ofte obstetrisk ætiologi. Det er derfor rimeligt at antage, at der findes en ung patientgruppe med disse lidelser og potentielt med seksuel dysfunktion. Der er dog behov for evidens for at kunne dokumentere dette.

De omtalte studier i denne statusartikel viser, at
analfistler og analfissurer hos mandlige patienter øger risikoen for erektil dysfunktion. Et positivt fund var, at en succesfuld behandling i de fleste tilfælde også afhjalp erektil dysfunktion. Den rigtige og succesfulde behandling er derfor også en vigtig faktor for patienternes seksuelle funktion (Figur 2). For de kvindelige patienter er succesfuld behandling af den anale lidelse muligvis ikke altid nok. Det er derfor også vigtigt med målrettet forskning af kvindernes seksuelle funktion efter behandling af anallidelser. Den sparsomme evidens påpeger et stort behov for forskning.

Korrespondance: Malene Broholm.
E-mail: malenebroholm87@gmail.com

Antaget: 8. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. februar 2015

Interessekonflikter: Taksigelse: Christoffer Skovgaard takkes for produktion af Figur 2.