Skip to main content

Seksuel dysfunktion hos kvinder efter visse kirurgiske indgreb

Helga Gimbel

2. nov. 2005
9 min.

Man survives earthquakes, epidemics, the horror of diseases, and all the agony of the soul, but for all time the most tormenting tragedy has been, is, and will be the tragedy of the bedromL. Tolstoy

Efter den første tid med kirurgiske indgreb, hvor fokus primært lå på mortaliteten og de postoperative komplikationer, har interessen siden 1960'erne også omfattet andre bivirkninger ved den kirurgiske intervention, herunder seksuelle dysfunktioner. Med den øgede oplysning om behandlinger og deres fordele og ulemper i tillæg til krav fra patienterne om aktiv deltagelse i planlægningen af undersøgelse og behandling får vi i stigende omfang stillet spørgsmål om de forskellige indgrebs betydning for seksualiteten.

I denne artikel søger vi at belyse kvindernes seksualitet efter større kirurgiske indgreb, og hvad vi kan gøre for at hjælpe de af vore patienter, der får problemer på området. Hovedvægten er lagt på de gynækologisk/obstetriske indgreb pga. disse indgrebs direkte virkning på seksualiteten, indgrebenes kvantitative betydning og forskningens både kvalitative og kvantitative vægt.

Den nyeste udvikling og aktuelle status
Instrumentelle vaginale forløsninger

Op imod 90% af alle kvinder havde genoptaget seksuallivet inden for de første seks måneder efter en fødsel. I spørgeskemaundersøgelser viste man imidlertid, at 64% havde seksuelle problemer seks måneder efter fødslen, hvilket er en forøgelse i forhold til før graviditeten (38%) (1). Tang/kopforløsninger og episiotomi var signifikant associerede med dyspareuni tre måneder efter fødslen. Ved seksmånedersopfølgningen var kun dyspareuni før graviditeten signifikant associeret med dyspareuni. Til trods for den store procentuelle del af kvinder med seksuelle problemer viste flere undersøgelser, at kun få (5-15%) søgte hjælp fra sundhedssektoren for disse problemer (1).

Gynækologiske operationer

Provokeret abort og seksualitet er kun sparsomt undersøgt. I en schweizisk undersøgelse (2) fandt man, at 31% havde en eller flere seksuelle dysfunktioner efter indgrebet, mens 12% havde en forbedring i forhold til en seksuel dysfunktion før indgrebet. Forstyrrelser i den seksuelle funktion drejede sig om libidoforstyrrelser (18%), orgasmeforstyrrelser (17%), vaginal tørhed (12%) og dyspareuni (12%). Ti procent havde ikke genoptaget samlivet seks måneder efter indgrebet.

Sterilisation ved ligering af tuba uterina berørte den seksuelle tilfredshed i ringe grad (6%), hvis det blev foretaget efter opnåelse af det ønskede antal børn og efter moden overvejelse (3).

Hysterektomi på benign indikation foretages i Danmark hos ca. 5.000 kvinder årligt. Et systematisk review (4) konkluderede, at seksualiteten hos de fleste kvinder ikke blev påvirket i negativ retning. Hos 56% af kvinderne forbedredes seksualiteten, hos 30% var der ingen forskel før og efter operationen, mens den hos 14% blev forværret. Samlejefrekvensen steg, og gener såsom vaginal tørhed, dyspareuni, manglende libido og orgasme faldt efter hysterektomi. Der fandtes imidlertid flere faktorer, der syntes at have en ind-flydelse på seksualiteten uafhængigt af hysterektomien: tilfredshed med seksuallivet før operationen, relationen til partneren, psykosocialt velbefindende, kroniske sygdomme, operationstypen samt hormonel effekt. Hos de fleste i gruppen med forværret seksualitet efter hysterektomi gjorde en eller flere af disse faktorer sig gældende.

Med hensyn til operationsmåden (total eller supravaginal hysterektomi) fandt man divergerende resultater. I en dansk undersøgelse fandt man ingen forskel på de to operationsmetoder ved etårsopfølgningen, hvad angår dyspareuni, libido, samleje- eller orgasmefrekvens, opnåelse af skedeorgasme, kvaliteten af orgasmen eller tilfredsheden med seksuallivet. I en undersøgelse af vaginal hysterektomi sammenlignet med endometrieresektion fandt man ingen forskel på de to behandlinger mht. seksualiteten. Resultater af en sammenligning af vaginal, laparoskopisk og abdominal hysterektomi mht. seksualiteten foreligger endnu ikke.

I tidligere undersøgelser var seksualiteten efter hysterektomi ofte ikke blevet adskilt fra seksualiteten efter hysterektomi og oophorektomi. Dette var muligvis årsag til, at hysterektomi blev associeret med en forværring af seksualiteten. En sammenligning af hysterektomerede kvinder med og uden oophorektomi viste imidlertid, at det var oophorektomien, der var årsag til de seksuelle problemer postoperativt. Signifikant flere kvinder oplevede seksuallivet og samlejet dårligt og havde reduceret samlejefrekvens efter en oophorektomi. Behandling med østrogen postoperativt syntes ikke at være nok til at afhjælpe gener som fx nedsat libido, mens man i flere randomiserede undersøgelser fandt, at et lille tilskud af androgen kunne afhjælpe disse gener.

Hvis hysterektomi foretoges på baggrund af en malign diagnose, hvilket sker i 20% af tilfældene i Danmark, begrænsede de seksuelle problemer ikke blot til de forandringer, som behandlingen har påført genitalia. Som ved andre cancersygdomme forårsagede seksuelle dysfunktioner også af psykosociale problemer såsom angst og depression efter diagnosen og behandlingen. Dertil kom et ændret udseende af genitalia og et ændret kropsbillede, ikke at kunne vænne sig til en stomi eller tanken om, at der stadig er efterladt cancervæv samt problemer, der er relateret til efterbehand-lingen (stråle- eller kemoterapi). Det drejer sig om kronisk træthed, kvalme, diaré, smerter, lugtgener, hårtab, nervø- sitet over nedbrydning af arvæv, vaginal stenose, tørhed, slimhindeirritabilitet, dyspareuni og nedsat lyst. I flere ældre undersøgelser af radikal hysterektomi peger man på øget generel seksuel dysfunktion og dyspareuni pga. forkortet vagina og manglende lystfølelse samt lav samlejefrekvens pga. samtidig oophorektomi. Mange kvinder genoptager aldrig sexlivet efter operationen (5).

Efter vulvektomi pga. vulvacancer beskrev man i en undersøgelse af seksuel dysfunktion signifikant ændrede kropsbilleder, signifikant nedsat samlejefrekvens ofte forårsaget af seksuel aversion, manglende lystfølelse og nedsatte eller manglende seksuelle fantasier eller lyst til seksuel aktivitet. I undersøgelsen viste man endvidere, at der ikke var sammenhæng mellem graden af seksuel dysfunktion og omfanget af det kirurgiske indgreb. Ved total pelvisexenteresis efter cancer i vesica urinaria, vagina eller rectum er seksuelle dysfunktioner hovedreglen. Kirurgisk konstruktion af en neovagina er beskrevet. Cirka 50% genoptager aldrig seksuallivet efter denne operation. Ved en objektiv undersøgelse af vagina beskrives en potentielt fungerende vagina hos 70%. Hovedproblemerne med en neovagina er psykosociale og problemer med vaginal tørhed og udflåd.

Af de vaginale operationer er det specielt bagvægsplastikken (kolporrhaphia posterior), der giver seksuel dysfunktion i form af dyspareuni (27% imod 18% før operationen).

Mastektomi

Brystkirurgi efter cancer mammae forårsager ikke seksuel dysfunktion pga. direkte gener fra genitalia, men psykosociale pr oblemer er årsagen til den samme generelle seksuelle dysfunktion som beskrevet ved de gynækologiske cancere. I en sammenlignende undersøgelse af brystbevarende kirurgi, simpel mastektomi og brystrekonstruktion fandt man forskel i den psykosociale morbiditet ved de tre operationer. Den brystbevarende kirurgi var således det indgreb med mindst morbiditet efterfulgt af rekonstruktionskirurgi (6). Størst morbiditet havde de kvinder, der fik foretaget mastektomi. Den psykosociale morbiditet inkluderede angst, depression, ændret kropsbillede, seksuel dysfunktion og nedsat selvværdsfølelse. Den seksuelle dysfunktion blev målt ved spørgsmål om seksuel attraktivitet, som 18% af gruppen, der havde fået brystbevarende kirurgi, klagede over var mindre. 25% af kvinderne, der havde fået rekonstruktionskirurgi, og 68% af gruppen af mastektomerede kvinder havde lignende klager. Som i flere andre undersøgelser om operative indgrebs påvirkninger af kvinders seksualitet, fandt man også for kvinder, der havde fået en brystcancerdiagnose, at prædiktorer som seksuel tilfredshed før indgrebet, parforholdets kvalitet og følelsesmæssig velbefindende er væsentlige for den seksuelle tilfredshed efter indgrebet.

Abdominalkirurgiske indgreb

Større abdominalkirurgiske indgreb synes ikke at forandre samlejefrekvensen, orgasmefrekvensen eller -kvaliteten, dys-pareuni eller vaginalt udflåd i negativ retning, så længe rectum lades urørt, og kvinden ikke får stomi. Ved ekstirpation af rectum rapporteres det, at op mod 15% af kvinderne har libidoproblemer og problemer med vaginal tørhed (7). Er stomianlæggelse nødvendig, men stomien ikke permanent, har kun 30% af kvinderne samleje i stomiperioden, og i tilfælde af permanent stomi bliver seksualfunktionen forringet. Også radikal cystektomi ved blærecancer har stor indflydelse på den seksuelle funktion med dyspareuni, vaginal tørhed samt generel seksuel dysfunktion pga. den medfølgende psykosociale morbiditet (8). En del patienter genoptager aldrig seksuallivet.

Hjertekirurgiske indgreb

Patienter, der har fået foretaget hjerteoperationer, er ofte tilbageholdende med den seksuelle aktivitet af frygt for udløsning af en akut iskæmisk hændelse, rytmeforstyrrelser og hjertestop. Der rapporteres om, at 50-70% har uændret seksualliv efter en hjerteoperation - jo yngre patienterne er, og jo mindre indgrebet er, des større er procentdelen af patienter, der har et uændret sexliv (9). Problemerne efter kirurgi på dette område er nedsat libido, vaginal tørhed, dyspareuni, nedsat følsomhed og orgasmeproblemer. Problemerne skyldes ikke nødvendigvis det kirurgiske indgreb, men kan være foranlediget af kvindernes alder ved indgrebet. I undersøgelserne skelnes der ofte ikke mellem mandlige og kvindelige patienter.

Andre kirurgiske indgreb

Forskningen inden for seksualiteten efter indgreb pga. hoved/halscancer, ortopædkirurgi og aortofemoralkirurgi er ringe både i kvantitet og kvalitet og skelner ofte ikke mellem kvindelige og mandlige patienter.

Perspektiver: praktiske og videnskabelige
Hvordan hjælper vi patienterne i den kliniske hverdag?

Det nævnes i flere af artiklerne om seksuelle dysfunktioner efter operative indgreb, at årsagen til en del af dysfunktionen kan tilskrives manglende information før eller efter indgrebet, at kvinden ikke henvender sig til sundhedssystemet med problemet, og at lægen ikke spørger patienten om, hvordan det går med seksualiteten. Til trods for den seksuelle frigørelse er det stadig et tabuemne for mange patienter. Patienterne bringer ikke selv problemet på bane, men det betyder ikke, at man ikke som læge kan tillade sig at spørge til funktionen. Lægen opfattes ofte som en fagperson, som kan give råd og vejledning om intime seksuelle problemer. Som en del af den generelle omsorg for patienten før og efter operationen må der derfor også indgå information om operationens påvirkning af seksualiteten og interesse for, hvordan det går efter operationen. Ved den individuelle rådgivning kan man gøre brug af permission, limited information, specific suggestions, intensive therapy (P-LI-SS-IT)-modellen (10). De tre første niveauer kan honoreres af de fleste læger, mens det sidste niveau kræver specialviden/træning. Information i form af en folder om emnet eller ved en sygeplejerske, der er specialuddannet inden for området, har vist sig at nedsætte problemerne efter kirurgi.

Flere gode kliniske undersøgelser af seksualiteten efter kirurgiske indgreb efterlyses

Forskningen inden for området kan kendetegnes ved både ringe mængde og ringe kvalitet. Der er hverken særlig mange eller særlig gode undersøgelser, og mange af undersøgelserne inden for de områder, hvor både mænd og kvinder behandles, er udelukkende eller for størstedelen af patienternes vedkommende foretaget med mandlige patienter. Inden for stort set alle områder savnes der prospektive undersøgelser med seksualiteten som effektmål, der inkluderer kvinder, og der som et minimum adskiller såvel sygdomsgrupper som benigne og maligne sygdomme.



Reprints not available. Correspondence: Helga Gimbel, gynækologisk-obstetrisk afdeling, H:S Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, DK-2650 Hvidovre. E-mail: helga@dadlnet.dk

Antaget den 1. juli 2002.

H:S Hvidovre Hospital, gynækologisk-obstetrisk afdeling.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlis-tens ti numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.


Referencer

  1. Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I. Women's sexual health after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 186-95.
  2. Bianchi-Demichelli F, Perrin E, Lüdicke F, Bianchi PG, Chatton D, Campana A. Termination of pregnancy and women's sexuality. Gynecol Obstet Invest 2002; 53: 48-53.
  3. Di Musto JC. Sexuality after tubal ligation. 1973; 7: 174.
  4. Farrell SA, Kieser K. Sexuality after hysterectomy. Obstet Gynecol Suppl 2000; 95: 1045-51.
  5. Corney RH, Crowther ME, Everett H, Howells A, Shepherd JH. Psychosexual dysfunction in women with gynaecological cancer following radical pelvic surgery. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 73-8.
  6. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patients satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000; 36: 1938-43.
  7. Havenga K, McDernott K, Cohen AM, Minsky BD, Guillem J. Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1996; 182: 495-502.
  8. Mickley H, Agner E, Saunamäki K, Bøtker HE. Seksuel aktivitet ved iskæmisk hjertesygdom. Ugeskr Læger 2001; 163: 603-7.
  9. Caffo O, Fellin G, Graffer U, Luciani L. Assessment of quality of life after cystectomy or conservative therapy for patients with infiltrating bladder carcinoma. Cancer 1996; 78: 1089-97.
  10. Hertoft P. Klinisk sexologi. 3. udgave. København: Munksgaard, 1987.