Seksuel dysfunktion hos torturofre

Seksuel dysfunktion ses hos op til 51 % af torturofre. Offeret fortæller sjældent om torturen, men henvender sig oftest til sundhedssystemet med et somatisk problem, der kan synes at være uden relation til torturen. Det er derfor vigtigt, at lægen er klar over den mulige sammenhæng. Symptomer og fund kan være både fysiske og psykiske. Den fremkaldende tortur kan være både seksuel og ikkeseksuel og såvel fysisk som ikkefysisk. Sociale, kulturelle og individuelle faktorer har betydning for, om et torturoffer får seksuelle problemer. Det diskuteres, hvilke faktorer der indgår i fremkaldelsen af seksuel dysfunktion og overvejes, om der kan findes direkte kausale sammenhænge. Meget tyder på, at seksuel tortur har større betydning end andre torturformer, men at seksuel dysfunktion i øvrigt er multifaktorielt betinget.

Seksuel dysfunktion er et symptombillede, der ses hos op til 51 % af de undersøgte torturofre (1). De seksuelle problemer kan have vidtrækkende konsekvenser for torturofret, men også for ofrets omgivelser. Særlig da ofret sjældent selv vil fortælle om torturen (2, 3) og derfor ofte henvender sig med et somatisk problem (4, 5), som umiddelbart kan synes at være uden relation til torturen, er det vigtigt, at lægen er bevidst om den mulige sammenhæng.

Følgerne af tortur er mange. Der findes undersøgelser af både torturmetoder og -følger, men der savnes en tilfredsstillende fokusering på seksuel dysfunktion. Formålet med denne oversigt er derfor at gennemgå litteraturen inden for området, idet der koncentreres om seksuelle problemer hos torturofre.

Diagnose

I ICD10 defineres seksuelle funktionsforstyrrelser som »non-organisk seksuel forstyrrelse af ønsket seksuel aktivitet«. Symptomerne, der nævnes, er følgende: Manglende libido, manglende seksuel lystfølelse, seksuel aversion, mangelfuld genital reaktion (impotens), hæmmet orgasme, præmatur ejakulation, vaginisme og dyspareuni (6). Denne definition er dog ikke fuldkommen, da symptomerne hos torturofre ikke nødvendigvis er ikkeorganisk betinget, og seksuel aktivitet ikke nødvendigvis er ønsket. Lunde et al (7) beskriver seksuel dysfunktion på følgende, mere udførlige måde: Hos mænd ses erektiv og ejakulativ dysfunktion, hos kvinder vaginisme og mangel på lubrikation. Begge køn oplever manglende libido, manglende orgasme, ingen nydelse af orgasmen trods orgasme i fysiologisk forstand, væmmelse ved seksuel aktivitet, genoplevelse under samleje af torturen, smerter i kønsorganerne under samleje, væmmelse ved egen krop, frygt for at kønsorganerne er blevet læderet, frygt for at mangle evnen til at få børn og frygt for at få misdannede børn.

Forekomst

Prævalensen af seksuel dysfunktion efter tortur angives i forskellige studier at være fra 10 % til 51 % (1, 7, 8) (Proceedings fra Third European Conference on Trauma Stress, 1993, Bergen). Prævalensopgivelserne er forbundet med stor usikkerhed på grund af variationer i definitioner og undersøgelsesmetoder. Der er ofte tendens til underrapportering fra torturofre, når der er tale om seksuel dysfunktion (2). Dette skyldes, at seksuel dysfunktion og den tortur, der har fremkaldt den, er forbundet med megen tabu, skam og lidelse (2).

Årsager

Seksuel dysfunktion kan opstå efter både seksuel tortur og ikkeseksuel tortur (7) (Proceedings fra Third European Conference on Trauma Stress, 1993, Bergen). De seksuelle problemer vil typisk optræde sammen med andre symptomer på, at der har været udøvet tortur (9-11). Såvel biologiske, psykiske, kulturelle som sociale faktorer kan spille en rolle (12). Med biologiske faktorer tænkes på organiske skader efter fysisk tortur.

Det kan være svært at adskille specifikke følger af seksuel tortur fra følger af ikkeseksuel tortur. Der ses ofte en lang række somatiske følger efter fysisk tortur mod kønsorganerne. Eksempelvis kan læsioner i urethra forårsage strikturer med efterfølgende impotens, infektioner i kønsorganerne og sterilitet, slag mod testes kan forårsage testesatrofi, og objekter ført ind i vagina samt stød og slag mod underlivet kan forårsage abort, dysmenorré og sterilitet (4, 9, 12, 13). Objekter ført op i rectum kan medføre fissurer, vaskulære forandringer og læsion af sphinctermuskulaturen (14).

En undersøgelse i 1977 af chilenske og græske torturofre viste, at samtlige ofre, der havde været udsat for enten kraniale eller genitale traumer, led af seksuel dysfunktion (15). Dette medførte en interesse for, hvorvidt seksuel dysfunktion kunne være en følge af cerebrale traumer efter tortur. Kosteljanetz et al (16) undersøgte sammenhængen mellem det postkommotionelle syndrom og seksuel dysfunktion, men fandt ingen tydelig patoanatomisk årsag, der kunne forklare en sammenhæng mellem kranial tortur og seksuel dysfunktion.

En eventuel sammenhæng mellem læsion af den hypofysære-testikulære akse og seksuel dysfunktion efter skader på testes eller kraniet blev undersøgt af Lunde et al (17). Plasmakoncentrationen af LH, FSH, prolaktin og testosteron blev målt hos græske mandlige torturofre, og værdierne viste sig ikke at afvige fra det normale. Det kunne dermed ikke påvises, at seksuel dysfunktion skulle være en følge af hormonelle forandringer efter fysiske skader på kønshormonproducerende organer.

Psykiske faktorer er betydningsfulde for udviklingen af seksuel dysfunktion. Ud fra en kognitiv/behavioristisk forklaringsmodel sker der en betingning mellem den seksuelle tortur og voldsomme følelser som panik og afsky, der opstår i forbindelse med torturen. Disse følelser kan opstå i forbindelse med senere seksuel aktivitet (18). Dissociation er en forsvarsmekanisme, der kan synes at være nødvendig under seksuel tortur, men som til gengæld kan blive læderende for et fremtidigt kønsliv, idet samme forsvarsmekanisme træder frem ved senere seksuel aktivitet (13). Der fremkaldes hermed ukontrollerede, voldsomme og for ofret ofte uforståelige reaktioner (19).

Mange andre mekanismer er forbundet med udvikling af seksuel dysfunktion. Mandens kønslige identitet kan trues ved seksuel tortur, som oftest er af homoseksuel karakter (4, 12, 20). Han kan udvikle en frygt for at være blevet homoseksuel. Hvis han har været tvunget til selv at være aktiv ved fx at masturbere en mandlig medfange, eller han har haft erektion eller sædafgang undervejs under torturen, kan han få en følelse af meddelagtighed (4, 12). Frygten for homoseksualitet skal ikke kun ses i en kønslig kontekst. Sociale og kulturelle normer kan i et samfund fordømme og udstøde den seksuelt torterede mand for ikke længere at være mand. I henhold til islam vil den homoseksuelle mand kunne dømmes til døden for sin seksuelle orientering, et faktum, der yderligere forstærker frygten for at være homoseksuel (21).

Skam- og skyldfølelse, der ses som årsager til seksuel dysfunktion hos begge køn (12), skal ligeledes forstås i en social og kulturel kontekst, idet graden af disse følelser defineres af tabuer og fordømmelse af seksualitet i det givne samfund (22, 23). Kvinden kan ligesom manden blive udstødt af sit samfund efter seksuel tortur (5, 19, 24). Netop en høj grad af social støtte er efter et seksuelt traume væsentlig som beskyttende faktor mod voldsomme psykiske følger såsom seksuel dysfunktion (24), og samfundsudstødelse kan m edvirke til udvikling af seksuel dysfunktion. I den forbindelse skal det nævnes, at Lunde et al (7) fandt flere tilfælde af seksuelle problemer blandt ofre fra Tyrkiet, Mellemøsten og Fjernøsten end blandt ofre fra Latinamerika og Europa.

Det seksuelle udviklingstrin har betydning for udviklingen af seksuelle problemer (12, 21). Seksuelt traumatiserede flygtninge uden forudgående seksuelle erfaringer har de største problemer (21). Jo yngre offeret er, jo større grad af seksuel dysfunktion udvikler han/hun efter seksuel tortur (7), mens graden af seksuel dysfunktion efter ikkeseksuel tortur stiger med alderen (7).

Agger et al (12) påpeger, at udvikling af seksuel dysfunktion ikke bør forstås isoleret ud fra biologiske eller psykologiske faktorer, men ud fra en biopsykosocial model, der foruden biologiske, psykologiske og sociale faktorer også inddrager de kronologiske. På denne måde individualiseres de seksuelle problemer, hvilket har betydning i både diagnose- og behandlingssammenhænge.

Seksuel tortur

I en række studier (2, 7, 12, 25) har man vist, at 61-76% af torturofrene har været udsat for denne torturform. Seksuel tortur er så udbredt en torturmetode, fordi den medfører svære traumer med et minimum af synlige spor (12). Ofrets identitet bliver ødelagt og seksualiteten forstyrret. Seksuel tortur udøves både som fysisk og psykisk tortur og ofte som en kombination (9, 26, 27).

Eksempler på fysisk seksuel tortur er vold mod kønsorganerne i form af slag, elektrisk tortur (4, 7, 9, 12, 18, 21, 23), indførelse af diverse genstande, inkl. mus og edderkopper, i vagina og anus (9, 14, 23) samt voldtægt (4, 9, 14, 18, 22). Voldtægten kan udføres af bødlerne, af medfanger under tvang (4), af specialtrænede hunde (23, 28) (Proceedings fra Seminario Internacional, 1986, Montevideo) eller som massevoldtægter i form af krigsvoldtægt, et våben, der anvendtes i borgerkrigen i Eksjugoslavien (19, 22, 24, 29).

Psykisk seksuel tortur findes ofte særlig belastende (30). Eksempler er tvungen nøgenhed, seksuelle ydmygelser og trusler (2, 7). Under tortur af homoseksuel karakter fortælles manden, at han nu er homoseksuel. Ofret trues desuden på sin reproduktionsevne, idet han/hun får at vide, at han/hun aldrig vil kunne få børn, eller at disse bliver deforme (12, 14). Frygt for at få deforme børn kan medføre ønske om sterilisation (13, 28).

Til trods for, at de fleste seksuelle torturformer vil have nogenlunde samme effekt i forskellige kulturer, er der kulturelle og religiøse forskelle, der kan udnyttes af bøddelen (14, 21). For eksempel vil fjernelse af en muslimsk kvindes tørklæde kunne opfattes som seksuel tortur og ligeledes give reaktioner som efter seksuel tortur (14). Ligeledes kan tvungen nøgenhed være mere traumatisk for ofret i en muslimsk kultur end eksempelvis i en europæisk kultur (2).

Flere undersøgelser (7) (Proceedings fra Third European Conference on Trauma Stress, 1993, Bergen) tyder på, at både seksuel tortur og ikkeseksuel tortur kan fremkalde seksuel dysfunktion, men at der dog er større kausal sammenhæng mellem seksuel dysfunktion og seksuel tortur end mellem seksuel dysfunktion og ikkeseksuel tortur.

Agger et al argumenterer for, at såfremt man forstår seksuel dysfunktion ud fra den biopsykosociale model, bør seksuel dysfunktion ikke ses som en direkte følge af seksuel tortur. Man kan således heller ikke slutte, at seksuel tortur medfører seksuel dysfunktion (31).

Behandlingsaspekter

I Danmark tilbydes torturoverlevere en tværfaglig behandling (27, 32, 33) (Proceedings fra Third European Conference on Trauma Stress, 1993, Bergen). Behandlingen varetages af behandlingscentre som Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre (RCT), hvor alle relevante faggrupper er samlet under samme tag, eller af mindre behandlingsenheder med eksterne specialister (www.irct.org, august 2001). Der lægges vægt på særlige principper ved behandling af seksuelt torterede (14). Inddragelse af partneren i behandlingen af seksuelle problemer er væsentlig (31), men kan volde problemer, da ofret ofte ikke har fortalt sin partner om den seksuelle tortur (14).

Konklusion

I forståelsen af mekanismerne for udvikling af seksuel dysfunktion hos torturofre skal det overvejes, hvilke elementer der indgår. Seksuel dysfunktion efter tortur kan stamme fra både seksuel tortur og ikkeseksuel tortur, men hyppigheden efter seksuel tortur er tilsyneladende større.

Fysisk tortur med direkte fysiske skader på kønsorganerne, kan forårsage seksuelle problemer. Hvorvidt indirekte skader i form af kranial læsion kan forårsage seksuel dysfunktion er svært at konkludere ud fra det forhåndenværende materiale. Fysisk tortur, både seksuel og ikkeseksuel, forårsager også psykiske men. Psykisk tortur af seksuel karakter giver men, der ofte er mindre håndgribelige end men efter fysisk tortur, men ofrene rapporterer ofte om, at den psykiske tortur er værre end den fysiske. Trusler og ydmygelser er rettet direkte mod ofrets seksualitet og sigter mod at ødelægge denne. Tortur har en række forskellige psykiske følger. Man kunne forestille sig, at seksuel dysfunktion blot er en af flere følger som ved post traumatic stress disorder (PTSD). Det er også muligt, at andre psykiske følger af tortur fremkalder seksuel dysfunktion. Således fandt Lunde et al en sammenhæng mellem seksuel dysfunktion og depression og lav selvtillid, men konkluderede dog, at de seksuelle problemer ikke var forårsaget heraf (Proceedings fra Third European Conference on Trauma Stress, 1993, Bergen). Agger et al foreslog, at seksuel dysfunktion forårsaget af nedsat kropslig selvrespekt som følge af synlige torturskader kunne undersøges nærmere (12).

Der kan således argumenteres for en direkte kausal sammenhæng mellem nogle former for tortur og seksuel dysfunktion, men generelt synes der at være behov for en mere kompleks forklaringsmodel, når årsagerne til de seksuelle problemer skal findes. Her kan Agger et al's biopsykosociale model være anvendelig. Den har en holistisk tilgang til torturofrets seksuelle problemer og lader os forstå problemerne ud fra individuelle faktorer.

I overvejelser om årsagssammenhængen mellem seksuel dysfunktion og tortur bør der inddrages andre faktorer end selve torturen. Flygtningen har været udsat for andre traumer end torturen, idet han eller hun har måttet forlade sit hjemland, været igennem en ofte langvarig og usikker eksilsøgning og er i færd med en svær integrationsproces. Måske har flygtningen set familie og venner blive slået ihjel eller lever i usikkerhed omkring, hvorvidt de stadig lever. Man kan forestille sig, at dette kan fremkalde seksuelle problemer forstået ud fra en mere generel model. Dermed optræder disse faktorer som en potentiel fejlkilde, når seksuel dysfunktion undersøges som et produkt af tortur.

Summary

Sexual dysfunction in torture victims.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4773-6.

Sexual dysfunction is seen in up to 51 % of torture victims. The torture victim seldom reports anything about having been tortured but often consults the health care system because of a somatic problem which may seem unrelated to torture. Therefore, it is important that doctors are aware of the possible correlation. Symptoms and findings may be both physical and psychical. The torture may be both sexual and non-sexual as well as physical and non-physical. Social, cultural and individual factors also influence th e development of sexual dysfunction in a torture victim. The factors that cause sexual dysfunction and the identification of any direct causal relations are discussed. There are indications that sexual torture has a greater impact on the development of sexual dysfunction than other types of torture and it seems that sexual dysfunction is a result of many factors.

Lotte D. Arlø Theilade, Worsaaesvej 4, 5. th., DK-1972 Frederiksberg C.

Antaget den 26. august 2002.

Marianne Kastrup og Morten Ekstrøm takkes for vejledning.