Sekundær profylakse efter apopleksi - livsstilsfaktorer

Fire ud af fem apopleksipatienter kan forventes at overleve den akutte fase [1]. Personer, der har haft en apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), har en årlig recidivrisiko på omkring 7% for nye cerebrovaskulære hændelser. For disse patienter kan nedsættelse af risikoen for recidiv opnås ved forskellige interventioner. Den sekundære forebyggelse skal sigte mod at nedsætte risikoen for nye cerebrovaskulære hændelser og andre vaskulære hændelser samt forbedre livskvaliteten.

Følgende emner vil blive beskrevet i nærværende indlæg: lipidsænkende behandling, rygeophør, fysisk aktivitet, kost og alkoholindtag.

Lipidsænkende behandling

Statinbehandling har i en række randomiserede kliniske studier med patienter med kendt aterosklerotisk sygdom, primært iskæmisk hjertesygdom, reduceret risikoen for apopleksi. I MRC/BHF Heart Protection-studiet indgik der 20.536 patienter med kendt aterosklerotisk karsygdom eller diabetes samt totalkolesterol > 3,5 mmol/l [2]. Deltagerne blev randomiseret til simvastatin 40 mg dagligt eller placebo. Der indgik 3.280 patienter med enten iskæmisk apopleksi eller TCI. I studiet blev det vist, at aktivt behandlede patienter generelt havde en reduceret risiko for ikkeletalt myokardieinfarkt, ikkeletal apopleksi, vaskulær død eller revaskularisering (relativ risiko: 0,76; 95% sikkerhedsinterval (SI): 0,72-0,81), og at en lignende risikoreduktion fandtes for gruppen af patienter, der havde apopleksi/TCI. Incidensen af apopleksi i hele studiepopulationen var lavere blandt aktivt behandlede patienter med 4,3% end blandt placebobehandlede patienter med 5,7%. Denne forskel opstod på baggrund af en reduktion i incidensen af iskæmisk apopleksi, mens incidensen af hæmoragisk apopleksi var ens i de to grupper.

Effekten af statinbehandling hos patienter, der har apopleksi/TCI uden kendt iskæmisk hjertesygdom og med normalt til moderat forhøjede kolesterolværdier, er endvidere for nylig blevet undersøgt i SPARCL-studiet [3]. I studiet indgik der 4.731 patienter med apopleksi eller TCI og lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterolkoncentrationer på 2,6-4,9 mmol/l. Patienterne blev randomiseret til behandling med 80 mg atorvastatin dagligt eller placebo. Det primære endepunkt var letal eller ikkeletal apopleksi. Blandt patienter, der blev aktivt behandlet, var LDL-kolesterolniveauet i gennemsnit 1,9 mmol/l i studieperioden, mens det var 3,3 mmol/l i placebogruppen. I løbet af opfølgningsperioden på 4,9 år fik 11,2% af de aktivt behandlede patienter en ny apopleksi, mens andelen i placebogruppen var 13,1%. Number needed to treat (NNT) er 52 patienter for at forebygge en ny apopleksi. Der var signifikant flere tilfælde af hæmoragisk apopleksi i atorvastatingruppen end i placebogruppen (55 i forhold til 33). Dødeligheden var ens i de to behandlingsgrupper med 216 (9,1%) i atorvastatingruppen og 211 (8,9%) i placebogruppen.

Den generelle anbefaling er, at patienter med iskæmisk apopleksi påbegynder statinbehandling, selv når der foreligger total- og LDL-kolesteroltal, der er inden for normalområdet. De rekommanderede behandlingsmål er totalkolesterol < 4,5 mmol/l og LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Der er ikke påvist forskel i effekt af forskellige typer af statiner. Kolesterolsænkende diæt bør endvidere indgå i behandlingen.

Rygeophør

Aktiv og passiv tobaksrygning har i flere epidemiologiske studier vist sig at være associeret med en øget risiko for førstegangsapopleksi [4]. Der er ingen randomiserede kliniske studier, hvori man belyser effekten af rygeophør blandt patienter med apopleksi/TCI. Med udgangspunkt i observationelle studier kan den forventede årlige absolutte recidivreduktion estimeres til 2,3% [5]. NNT for at undgå et nyt tilfælde er 43, hvilket er på niveau med medicinsk sekundær profylakse. Til trods for manglende dokumentation må man forvente, at denne intervention er omkostningseffektiv, selv når gener, der behandles med nikotinsubstitution i forbindelse med rygeophør, medregnes. Dette hænger bl.a. sammen med, at der er relativt beskedne bivirkninger (vægtøgning), og at der ved rygeophør opnås nedsat risiko for en lang række andre sygdomme, herunder særligt andre hjerte-kar-sygdomme og lungesygdomme.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet er associeret med lavere blodtryk, nedsat forekomst af diabetes mellitus type 2 og forbedret metabolisme og har desuden en gavnlig virkning på det vaskulære system. Disse virkninger på kendte risikofaktorer for apopleksi er formodentlig årsagen til, at øget fysisk aktivitet er associeret med nedsat risiko for førstegangsapopleksi. Træning er anbefalet både til primær og sekundær forebyggelse af apopleksi [6, 7]. Den optimale mængde og type af motion er ikke dokumenteret, og mens man i nogle studier har påvist en U-formet sammenhæng mellem fysisk aktivitet og apopleksiforekomst, har man i andre påvist en lineær sammenhæng. Sammenligninger mellem studier vanskeliggøres af metodemæssige forskelle. I et danskinitieret internationalt multicenterstudie undersøger man p.t., om motionsvaner hos apopleksipatienter kan bedres, og om det har effekt på recidivrisikoen [8].

Kost

Kosten synes at have en væsentlig betydning for risikoen for førstegangsapopleksi og formentlig også for prognosen efter apopleksi.

Et kostmønster præget af et højt indhold af frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter samt fisk synes således at være forbundet med en nedsat risiko for førstegangsapopleksi [9]. Specifikke sammenhænge mellem forskellige fødevarer herunder frugt og grøntsager, fisk og omega-3-flerumættede fedtsyrer og risikoen for førstegangsapopleksi er også påvist i observationelle undersøgelser. En kost rig på frugt og grøntsager samt fedtfattige mejeriprodukter og med et begrænset indhold af totalfedt, mættet fedt, kolesterol og salt er endvidere i randomiserede studier påvist at kunne sænke blodtrykket. Forhøjet blodtryk er den vigtigste modificerbare risikofaktor for apopleksi og er stærkt associeret med en øget risiko for recidivapopleksi.

Der er endnu ikke gennemført videnskabelige undersøgelser af effekten af kostomlægning hos patienter med apopleksi. Der er dog konsensus om, at patienter med apopleksi bør motiveres til en salt- og fedtfattig kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk.

Alkoholindtag

I epidemiologiske studier har man påvist, at personer, der har et moderat alkoholindtag har lavere risiko for førstegangsapopleksi end personer, der ikke drikker, og end personer med et højt alkoholindtag [10]. Denne sammenhæng kan muligvis have relation til typen af alkohol, hvor (rød-) vin synes at være associeret med den laveste risiko. Den mulige apopleksireducerende effekt af alkohol er associeret med en lavere forekomst af iskæmisk apopleksi, mens der er en lineær sammenhæng mellem alkoholindtag og forekomsten af hæmoragisk apop leksi. Højt alkoholindtag kan øge risikoen for apopleksi blandt andet via en forøgelse af blodtrykket og øget forekomst af atrieflimmer.

Man har ikke i nogen kliniske studier belyst sammenhængen mellem alkoholindtag og risikoen for recidivapopleksi, og der er ingen studier hvori man har undersøgt effekten af en reduktion i alkoholindtag efter apopleksi. Der er ikke evidens for at påbegynde eller øge alkoholforbruget for at forebygge apopleksi. Det anbefales, at apopleksipatienter overholder Sundhedsstyrelsens anbefalinger for maksimalt ugentligt alkoholindtag, dvs. henholdsvis 14 og 21 genstande for kvinder og mænd.

Søren Paaske Johnsen , Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: spj@dce.au.dk

Antaget: 6. august 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås hos forfatterne.