Sekundær profylakse til patienter med iskæmisk hjertesygdom i almen praksis

Introduktion: At klarlægge i hvilket omfang Dansk selskab for almen medicin's vejledning fra 1998: »Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis - med særligt henblik på dyslipidæmi« følges i forbindelse med sekundær forebyggelse til patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Metode: I Ringkjøbing Amt registrerede 26 praktiserende læger i tre uger i maj 1999 konsekutivt alle patienter med iskæmisk hjertesygdom. I alt 110 patienter havde haft AMI, 141 havde iskæmisk hjertesygdom uden AMI. Blodtryk, totalkolesterol, og forbrug af hjertemedicin blev registreret.

Resultater: Blandt patienter med tidligere AMI havde 66% fået målt S-kolesterol inden for det seneste år, 76% var i behandling med acetylsalicylsyre, 46% med betablokkere og 27% med lipidsænkende lægemidler. Blandt patienter med tidligere AMI og S-kolesterolværdi 5,0 mmol/l anvendte 33% lipidsænkende medicin.

Diskussion: Undersøgelsen viste, at der fortsat på nogle punkter er afstand fra de angivne rekommandationer til den aktuelle behandlingspraksis. Især frekvensen af kolesterolmåling samt behandling med betablokkere og lipidsænkende lægemidler viser, at fortsat målrettet kvalitetsudvikling er påkrævet.

Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er årsag til ca. 25% af alle dødsfald i Danmark og er fortsat den hyppigste dødsårsag (1). Ca. 150.000 danskere har symptomatisk iskæmisk hjertesygdom, og hvert år får ca. 16.000 danskere et førstegangsinfarkt (2). Der er i dag evidens for effekten af sekundær medicinsk profylakse over for IHS (3-5). I 4S-studiet var den totale mortalitet nedsat med 30% i behandlingsgruppen, som fik lipidsænkende lægemidler (3). Ligeledes er effekten af langtidsbehandling med både betablokkere og acetylsalicylsyre veldokumenteret; mortaliteten nedsættes med 20% ved betablokkerbehandling efter AMI, og risikoen for en ny vaskulær episode nedsættes med 25% ved acetylsalicylsyrebehandling (6, 7).

Dansk selskab for almen medicin (DSAM) udsendte i december 1998 vejledningen: »Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis - med særligt henblik på dyslipidæmi« til alle praktiserende læger i Danmark (2). Vejledningen omhandler både primær og sekundær profylakse over for IHS. Hos patienter med IHS anbefales blandt andet, at blodtrykket bringes under 140/90 mmHg. Totalkolesterol anbefales sænket til <5,0 mmol/l (ved meget høje værdier tilstræbes en reduktion på mindst 20%). Endvidere anbefales behandling med 75-150 mg acetylsalicylsyre dagligt resten af livet samt behandling med betablokkere i minimum to år efter AMI. Formålet med dette studie var at klarlægge, i hvilket omfang vejledningens anbefalinger følges i forbindelse med sekundær forebyggelse.

Materiale og metoder

Læger

I alt 26 praktiserende læger fra Ringkjøbing Amt registrerede i tre uger i maj 1999 konsekutivt alle patienter med kendt ISH, der kom i konsultationen uanset årsag. Alle 172 praktiserende læger i amtet fik tilbudt at deltage i registreringen, der foregik som del af en audit efter APO (Audit Projekt Odense)- metoden (8, 9). Formålet med audit var implementering af vejledningen: »Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis - med særligt henblik på dyslipidæmi« (2). De deltagende lægers gennemsnitsalder var 48 år, og 21% var kvinder, hvilket svarer til gennemsnitsalderen og kønsfordelingen for praktiserende læger i såvel Ringkjøbing Amt som i hele Danmark (personlig meddelelse).

Patienter

Lægerne registrerede i alt 251 patienter med IHS (70% var mænd, gennemsnitsalderen var 70 år). I alt 110 patienter havde tidligere haft AMI, 141 havde IHS uden tidligere AMI, og for 13 patienter var der ikke registreret nogen hjertediagnose.

Dataregistrering

Lægen registrerede blodtrykket, hvis dette var taget i dagens konsultation eller inden for det seneste år, og værdien for totalkolesterol, hvis undersøgelsen var foretaget inden for det seneste år.

Eventuel behandling med acetylsalicylsyre, betablokkere og lipidsænkende lægemidler blev registreret, og alle patienter blev tildelt en af følgende diagnoser: AMI-antea, angina pectoris eller anden arteriosklerotisk hjertesygdom. De to sidstnævnte patientgrupper er i denne artikel analyseret samlet under betegnelsen IHS-patienter uden AMI.

Analyse

Ved dataanalysen blev statistikprogrammet STATA 6,0 anvendt. Konfidensintervaller (95%) og p-værdier blev baseret på logistiske regressionsanalyser, hvor inferensen blev korrigeret for clustereffekt på lægeniveau.

Resultater

Blodtrykket var hos 98% af patienterne blevet målt enten ved den aktuelle konsultation eller inden for det seneste år. Det mediane blodtryk var 140/80 mmHg, idet 25%- og 75%-kvartilerne var 130/75 mmHg og 158/90 mmHg. 46% (95% sikkerhedsinterval: 39-53%) af patienterne havde enten forhøjet systolisk (45% [38-53%]) eller diastolisk blodtryk (9% [6-13%]) (>140/90 mmHg). S-kolesterol var i det foregående år ikke blevet målt signifikant hyppigere hos patienter, som tidligere havde haft AMI (66% [57-75%]), end hos patienter uden tidligere AMI (53% [38-67%]) (p = 0,06). Det mediane S-kolesterol var 5,4 mmol/l for begge grupper (25%- og 75%-kvartiler: 4,9 og 6,4 mmol/l).

Tabel 1 viser, at forebyggende medicin blev anvendt signifikant hyppigere til den del af patienterne, som tidligere havde haft AMI. I denne gruppe fik 76% acetylsalicylsyre, 46% betablokkere og 27% lipidsænkende lægemidler. Der var ingen signifikant kønsforskel inden for nogen af grupperne. Blandt patienter med tidligere AMI fik 16% (95% sikkerhedsinterval: 11-24%) både acetylsalicylsyre, betablokkere og lipidsænkende lægemidler, mens 41% (32-50%) fik acetylsalicylsyre og betablokkere, men ikke lipidsænkende lægemidler.

Ved S-kolesterolværdi ≥ 5,0 mmol/l blev lipidsænkende lægemiddel anvendt af 33% (21-48%) af patienterne med tidligere AMI og af 19% (10-32%) af de øvrige. Sammenhængen mellem S-kolesterol og behandling med lipidsænkende lægemidler fremgår af Tabel 2 . Af de patienter med tidligere AMI, der havde fået målt deres kolesterolniveau inden for det seneste år, fik 41% (31-52%) lipidsænkende behandling, mens dette kun var tilfældet hos 24% (17-35%) af de iskæmisk hjertesyge uden AMI.

Fig. 1 viser fordelingen af S-kolesterol for de 73 patienter med tidligere AMI, som havde fået foretaget måling. Det fremgår, at 37% af de patienter, som var i behandling med lipidsænkende lægemiddel, havde S-kolesterol ≤ 5,0 mmol/l, mens kun 12% af dem, der ikke var i behandling, lå under denne grænse (p = 0,02).

Diskussion

Undersøgelsen viste, at DSAM's vejledning vedrørende forebyggelse af IHS ikke følges konsekvent ved sekundær profylakse. Specielt behandlingen af hyperkolesterolæmi afveg fra det anbefalede.

De 26 praktiserende læger, der gennemførte registreringen, var repræsentative med hensyn til alders- og kønsfordeling. De deltagende praktiserende læger var selvselekterede og havde formentlig en vis interesse for IHS. Man kan derfor formode, at resultaterne er høje estimater i forhold til de øvrige praktiserende læger. Man kan ligeledes formode, at de velregulerede patienter ikke så ofte kom i konsultationen. Omvendt kan der også være underrepræsentation af de dårligt regulerede patienter, hvis komplians kunne være lav. Der kan foreligge en vis underrapportering vedrørende måling af kolesteroltal og medikamentel behandling, idet registreringen baseres på lægens hukommelse og journalnotater. Tidligere undersøgelser har dog vist, at prospektiv selvregistrering af medicin ved APO-metoden er rimelig valid vurderet i forhold til eksterne registre (Sygesikringens Medicinregister) (10). I nærværende undersøgelse er det vist, at næsten alle patienter med IHS havde fået målt blodtrykket. Tilsvarende er vist i andre undersøgelser (11, 12). Det mediane blodtryk (140/80 mmHg) lå i vores undersøgelse inden for det tilstræbte niveau ifølge DSAM's vejledning; men 46% af patienterne havde enten forhøjet systolisk (45%) eller diastolisk (9%) blodtryk (>140/90 mmHg). En engelsk undersøgelse fra 1996, hvor 435 hjertesyge patienter, der var tilknyttet seks praktiserende læger, fik deres journaler gennemgået, viste, at blodtrykket var målt hos 97%; men blodtrykskontrollerne var kun tilfredsstillende hos 75% (kriterium 150/90 mmHg) (13).

I vores undersøgelse havde to tredjedele af patienterne med tidligere AMI og halvdelen af de hjertesyge patienter uden AMI fået målt kolesteroltallet inden for det seneste år. Kun 25% af patienterne med IHS havde fået målt deres kolesteroltal inden for de seneste tre år ifølge en undersøgelse i britisk almen praksis (12), mens en anden undersøgelse viste, at 54% af patienterne med tidligere AMI havde fået målt kolesteroltallet (11). Det kan tænkes, at lægen i den aktuelle konsultation har målt kolesterolniveauet. Dette medtages ikke i resultaterne, da det kunne repræsentere registreringsbias. I nærværende undersøgelse fik kun 27% af patienterne med tidligere AMI lipidsænkende lægemidler, til trods for at knap 90% af patienterne uden lipidsænkende behandling havde et kolesteroltal >5,0 mmol/l. De engelske undersøgelser viste lignende resultater: 34% af iskæmisk hjertesyge fik lipidsænkende lægemiddelbehandling, og 43% havde fortsat et kolesteroltal >5,0 mmol/l (13). Blandt patienterne med tidligere AMI var kun 4% i behandling med lipidsænkende lægemidler, og 18% med totalkolesterol over 5,5 mmol/l fik lipidsænkende lægemidler (11). Årsagen til den lave behandlingsfrekvens kan ikke afdækkes i denne undersøgelse. Det mest sandsynlige er, at implementeringen af rekommandationerne endnu er ufuldstændig. Fravalg af behandling på grund af pris, forsøg med diætbehandling alene eller skepsis over for behandlingen på grund af en beskeden absolut risikoreduktion kunne også være årsagen.

Kun 46% af post-AMI-patienterne i vores undersøgelse fik betablokkerbehandling, og selv om vi ikke har taget højde for kontraindikationer og antallet af år efter AMI, må det antages, at der underbehandles i forhold til rekommandationerne. I Campbells undersøgelse var 32% af patienter med tidligere AMI inden for de seneste fem år blevet behandlet med betablokkere. I denne undersøgelse havde 29% af patienterne med IHS kontraindikationer eller havde tidligere haft bivirkninger over for betablokkere (12).

I nærværende studie var 76% af patienterne med tidligere AMI i behandling med acetylsalicylsyre. Manglende behandling kan skyldes kontraindikationer over for acetylsalicylsyre. I Campbells undersøgelse var 85% af patienterne med post-AMI i behandling med aspirin (13). I de andre engelske undersøgelser fik henholdsvis 61% af de iskæmisk hjertesyge og 92% af post-AMI-patienterne acetylsalicylsyre (11, 13). I nærværende arbejde vises, at der i forbindelse med sekundær profylakse ved iskæmisk hjertesygdom fortsat på nogle punkter er afstand fra de angivne rekommandationer til den aktuelle behandlingspraksis. Især andelen af patienter, som får foretaget kolesterolmåling, samt hyppigheden af behandling med betablokkere og lipidsænkende lægemidler er lav. Fortsat målrettet kvalitetsudvikling skønnes påkrævet, og effekten af denne indsats bør evalueres.

Lena R.V. Hamm , Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense, Audit Projekt Odense, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, DK-5000 Odense C.

Antaget den 1. marts 2002.

Syddansk Universitet, Odense, Audit Projekt Odense, Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense, og

Kvalitetsenheden i Ringkjøbing Amt.

Projektet er økonomisk støttet af Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering og Durascan Medical Products.

1. Dansk Cardiologisk Selskab. Den dyslipidæmiske hjertepatient. Ugeskr Læger 1996; 158 (suppl 1).
2. Dansk selskab for almen medicin. Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis - med særlig henblik på dyslipidæmi. København: Dansk selskab for almen medicin, 1998.
3. The Scandinavian Simvastatin Survival St udy Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
4. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9.
5. The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349-57.
6. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Betablockade during and after myorcardial infarction. An overwiew of randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71.
7. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-1: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106.
8. Munck AP, Garhn-Hansen B, Søgaard P, Søgaard J. Long-lasting improvement in general practitioners' prescribing of antibiotics by means of medical audit. Scand J Prim Health Care 1999; 17: 185-90.
9. Munck A, Bentzen N. Medicinsk kvalitetsudvikling efter APO-metoden. I: Almind G, ed. Medicinsk årbog 1998. København: Munksgaard, 1998: 157-64.
10. Munck A, Olesen F, Larsen B, Ladefoged I. Validity of medical audit registrations. Scand J Prim Health Care 1993; 11: 291-2.
11. Bradly F, Morgan S, Smith H, Mant D. Preventive care for patients following myocardial infarction. The Wessex Research Network (WeeN). Fam Pract 1997; 14: 220-6.
12. Campbell NC, Thain J, Deans H, Ritchie L, Rawles J. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: randomised trial of effect on health. BMJ 1998; 316: 1434-7.
13. Thiru K, Gray J, Majeed A . Management of ischaemic heart disease in primary care: towards better practice. StaRNet. South Thames Region Network. J Public Health Med 1999; 21: 179-84.