Selvmordsforebyggende klinikker for børn og unge med fokus på Region Hovedstaden

Selvmordsforebyggelse nytter noget; det har egne erfaringer vist [1]. Selvmordsraten i Danmark var 38 pr. 100.000 i 1980, mens den nu er ca. 11 pr. 100.000 indbyggere om året, dog med en markant kønsforskel (mænd:kvinder = 19:6 pr. 100.000) [2]. Årligt tager omkring 600 mennesker i Danmark deres eget liv. Selvmord blandt børn og unge er en sjældenhed med færre end fem årlige selvmord blandt de 10-14-årige og i gennemsnit 12 blandt de 15-19-årige i de seneste årtier [3]. Derimod er forekomsten af selvmordsforsøg blandt unge stigende, og i 2016 var selvmordsforsøgsraten blandt de 15-19-årige piger 497 pr. 100.000 indbyggere [4] (Figur 1).

Siden 1994 er raten for hospitalskontakt i forbindelse med selvmordsforsøg øget 2,5 gange blandt de 15-24-årige kvinder. Metoden er typisk forgiftning med håndkøbsmedicin [5]. Forgiftning med svage analgetika er forbundet med en markant øget risiko for fornyet selvmordsforsøg i de efterfølgende uger og for senere at dø ved selvmord [6]. 16% af dem, som har forsøgt at tage deres eget liv, vil gentage forsøget inden for et år [7], hvilket gør forebyggelse afgørende.

EVIDENS FOR FOREBYGGELSE OG BEHANDLING

Selvmordsforebyggende strategier opdeles i universelle, selektive og indikerede [8].

Universelle strategier

De universelle strategier er rettet mod forebyggelse i hele befolkningen f.eks. våbenlovgivning, ændret kulilteniveau i husholdningsgas, lovpligtige udstødningsfiltre på biler og pakningsbegrænsning af svage analgetika i håndkøb [1, 9]. For nærværende er evidensgrundlaget stærkest for universelle strategier [10, 11], og i Danmark vurderes metodebegrænsning at have den mest reducerende effekt på selvmordsraten [1].

Selekterede strategier

Selekterede strategier er rettet mod forebyggelse for mennesker, som er i moderat øget risiko for at begå selvmord, og kan f.eks. være i form af opkvalificering af sundhedsprofessionelle ved systematisk undervisning og træning i risikovurdering af patienter i psykiatrien. For disse strategier er der mere moderat evidens [10].

Indikerede strategier

De indikerede strategier er rettet mod forebyggelse for mennesker, som er i høj risiko, dvs. mennesker, som har selvmordstanker og tidligere har forsøgt at tage deres eget liv. Her er evidensen mindre stærk. Der er dog – målt på repetitionshyppighed – påvist effekt af kognitiv adfærdsterapi (KAT) og dialektisk adfærdsterapi (DAT) til voksne patienter med personlighedsforstyrrelsestræk og tilbagevendende selvmordsadfærd [12]. Kun i få randomiserede interventionsstudier har man fokuseret på den relativt hyppigt forekommende selvmordsadfærd blandt børn og unge [13]. I et Cohranereview, der inkluderede 17 studier med psykosociale interventioner til børn og unge, konkluderer man, at mentaliseringsterapi og DAT-adolescens (DAT-A) bør undersøges yderligere; dog vurderes alle studier at være af lav kvalitet [14]. I et skandinavisk studie har man fundet evidens for effekt af DAT-A målt på hyppigheden af selvskade inklusive selvmordsforsøg og depressive symptomer i op til et år efter endt behandling [15].

I Danmark udføres de indikerede strategier for selvmordsforebyggelse primært i regi af kompetencecentre og klinikker for selvmordsforebyggelse (KSF). For at undersøge behandlingseffekten blev patienter, behandlet i perioden 1992-2010 i de danske KSF, fulgt i et registerbaseret kohortestudie med 20 års opfølgning. Den absolutte risikoreduktion (ARR) over den 20-årige opfølgningsperiode for selvmordsforsøg var 2,6% (1,5-3,7%), hvilket kan tolkes som et forebygget selvmordsforsøg for hver 39 behandlede patienter og 0,5% (0,1-0,9%) for selvmord, hvilket kan tolkes som et forebygget selvmord for hver 188 behandlede patienter [16]. En subgruppeanalyse viser tillige en reduktion på gentaget selvmordsforsøg for patienter i alderen 10-24 år (oddsratio: 0,67; 95% konfidens-interval: 0,59-0,75).

I Danmark findes der KSF i alle fem regioner. Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region Syddanmark har specifikke KSF for børn og unge (KSFBU), som er forankret i børne og ungdomspsykiatrien. I Region Midtjylland og Region Nordjylland er behandlingstilbuddet til børn og unge forankret i en samlet KSF i voksenpsykiatrien (Tabel 1).

BEHANDLINGSTILBUD TIL SELVMORDSTRUEDE BØRN OG UNGE I BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK REGI

I Region Sjælland er tilbuddet til børn og unge forankret i Klinik for Psykoterapi og Selvmordsforebyggelse for Børn og Unge, som er beliggende i Roskilde. Der tilbydes psykoterapeutisk behandling til patienter, som er udredt i børne- og ungdomspsykiatrien, samt ambulant behandling og professionel hjælp til børn og unge under 18 år, som har forsøgt at tage sit eget liv eller har selvmordstanker, og som ikke er i anden psykiatrisk behandling. Klinikken modtager årligt 15 henvendelser.

I Region Syddanmark varetages behandlingstilbuddet af Affektivt Team & Center for Selvmordsforebyggelse, som har eksisteret siden 2007 og er beliggende i Odense med satellitter i Vejle, Esbjerg og Aabenraa. Der tilbydes behandling ved tværfaglige ekspertteam til børn og unge i alderen op til 19 år med selvmordsadfærd. Behandlingen er baseret på elementer af DAT og KAT og rummer krise- og strategihåndtering, og forældre/pårørende tilbydes psykoedukation. Henvisning sker centralt via egen læge eller akutmodtagelse, og i 2019 blev der henvist 246 patienter på selvmordsrisikoindikation. Centeret er tillige et kompetencecenter for selvmordsforebyggelse, og der tilbydes undervisning til sundhedsfagligt og tværsektorielt personale. Klinikken indgår i det nationale netværk af selvmordsforebyggende klinikker.

KSF for børn og unge (KSFBU) i Region Hovedstaden er forankret i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC). KSFBU har siden 2011 haft regionsfunktion i behandlingen af børn og unge med selvmordsadfærd. KSFBU består af et tværfagligt, højtspecialiseret team af sygeplejersker, psykologer og læger. Målgruppen er selvmordstruede børn og unge op til 18 år. Patienterne henvises via centralvisitationen fra psykiatrisk skadestue, egen læge eller børne- og ungdomspsykiatrisk tilsyn på hospitalsafdelinger, og der henvises årligt ca. 200 børn og unge i alderen 13-17 år, dog ses børn ned til seks år. Der henvises flest piger (75%). Patienterne henvises med presserende selvmordstanker, -planer, -impulser eller -forsøg, som påvirker adfærden ved afsøgning af selvmordsmetoder på nettet, afskedsbrev o.l. Ca. 20% henvises pga. et selvmordsforsøg.

Efter psykopatologisk screening henvises ca. 60% videre til børne- og ungdomspsykiatrisk udredning. KSFBU varetager undervisning af sundhedsfagligt og kommunalt personale og indgår i et tværsektorielt samarbejde med kommunerne. KSFBU samarbejder regionalt og nationalt med de øvrige KSF og interessenter på området.

Behandlingsforløbet i Hovedstaden

Kliniksamtalerne er baseret på KAT og DAT [17, 18]. I op til fire samtaler lærer patienten og forældrene at håndtere selvmordstanker, så der ikke handles på tanker og impulser, men i stedet søges støtte og hjælp. Der arbejdes med at forstå svære følelser, tanker og udløsende faktorer samt at udholde og regulere disse [18, 19]. Sammen med familien undersøges det samlede billede. Selvmordsadfærd blandt børn og unge er et komplekst problem, ofte med flere udløsende årsager, og de fleste kæmper med betydelige belastninger i deres liv – vedvarende eller pludselig opståede. Det kan være svære forhold i skolen (socialt eller fagligt), i familien og i relationen til jævnaldrende samt forskellige psykiske vanskeligheder eller traumatiske oplevelser [20]. Indsatsen tilpasses den enkeltes alder og modenhed, og jo yngre barnet er, jo større fokus vil der være på forældreinddragelse. Sammen med familien udarbejdes der en personlig kriseplan med advarselstegn samt strategier for patienten til at aflede og berolige sig selv. En del af kriseplanen er at sikre miljøet (f.eks. begrænse adgang til selvmordsmetoder) og samtidig synliggøre for patienten, hvor der er adgang til hjælp fra både familien og professionelle.

Rådgivning

KSFBU har en rådgivningstelefon til børn, unge, forældre, pårørende og professionelle, hvor det er muligt at få råd og vejledning i risikovurdering og henvisningsprocedure. Telefonen er åben hverdage kl. 9-14, og der er mulighed for at lægge en besked om ønsket opkald. Der bliver foretaget ca. 100 opkald om året.

Intensivt dialektisk adfærdsterapeutisk behandling

Til unge, som er i et etableret forløb i BUC og har tilbagevendende selvmordsadfærd og selvskadende adfærd samt vedvarende problemer med følelsesregulering og impulsivitet, tilbyder KSFBU et intensivt DAT-A-behandlingsforløb, med forældreinddragelse, i form af grupper med færdighedstræning og individuel terapi ugentligt over 20 uger [17, 18].

Underretninger og kommunalt samarbejde

Fra KSFBU sendes der underretninger på alle børn og unge, som er i et forløb i KSFBU, til de 29 regionale kommuner efter servicelovens §153. En socialrådgiver, som er tilknyttet KSFBU, bistår med underretninger samt rådgiver og vejleder forældre. KSFBU har samarbejdsaftaler med flere af kommunerne. Hovedparten af de børn og unge, som ses i KSFBU, har brug for kommunal opfølgning i forlængelse af kliniksamtalerne.

Kvalitets- og udviklingsprojekt

I KSFBU foregår der for øjeblikket et kvalitets- og udviklingsprojekt. Ved den første samtale besvarer patienten tre elektroniske, validerede spørgeskemaer, som afdækker oplevelsen af psykologisk stress, beskyttende faktorer (jeg-styrke og oplevelse af støtte i netværket) samt tidligere og aktuel selvmordsadfærd (Tabel 2) [21-24].

Spørgeskemaerne sikrer, at der sker en struktureret gennemgang af både risiko- og beskyttelsesfaktorer [22] mhp. at definere individuelt tilpassede mål for behandling, kriseintervention og strategier, som afhænger af netværk og hjælpsøgende adfærd. Et lignede kvalitetsprojekt med samme spørgeskemaer foregår i Region Syddanmark.

BEHANDLINGSTILBUD TIL BØRN OG UNGE I VOKSENPSYKIATRISK REGI

Enhed for Selvmordsforebyggelse i Region Midtjylland tilbyder behandling til børn og unge, som har selvmordstanker og forsøg, og som vurderes at kunne profitere af et korttids-terapeutisk tilbud og ikke er i anden relevant behandling eller støttetilbud. Hvis det er tilfældet, tilbyder enheden konsulentbistand i forhold til selvmordsadfærd. Behandlingstilbuddet er individuelt tilpasset mentaliseringsbaseret terapi (1-8 sessioner), som inkluderer forældre. Det tværfaglige team behandler både børn og voksne, og der er tilknyttet en børne- og ungdomspsykiatrisk konsulent. Henvisning sker centralt, via akutmodtagelsen, egen læge eller ved selvhenvendelser. Enheden deltager i begrænset omfang i tværsektorielle netværksmøder. Enheden har satellitfunktion i Herning. I 2019/2020 udgjorde børn og unge 24% (n = 98) af det samlede antal henvisninger.

I Region Nordjylland tilbyder Enhed for Selvmordsforebyggelse behandling til personer med særlig alvorlig og kompleks selvmordsadfærd i alle aldre. Behandlingen til unge består af op til ti individuelle samtaler og varetages af det samme tværfaglige team som til voksne, superviseret af en børne- og ungdomspsykiater. Der afholdes pårørendeundervisning, og forældre inddrages så vidt muligt, ligesom et samarbejde med primærsektoren prioriteres i forløb med børn og unge. Henvisning sker centralt via akutmodtagelse eller egen læge. Børn og unge med mindre komplekse problemstillinger henvises til kommunale indsatser. Enheden koordinerer den selvmordsforebyggende indsats inkl. undervisning af fagprofessionelle. I 2020 frem til september udgjorde børn og unge 17% (n = 34) af det samlede antal henvisninger.

KONKLUSION

Danmark har som det eneste land i verden landsdækkende indsatser i forebyggelsen af selvmord blandt børn og unge. Indsatserne varetages af regionale klinikker for selvmordsforebyggelse. Der er regionale forskelle, men repræsentativiteten i forhold til målgruppe og behandlingstilbud vurderes at være høj. I tre regioner varetages behandlingen af børn og unge i børne- og ungdomspsykiatrisk regi; mens man i to regioner tilbyder behandling for alle aldersgrupper i voksenpsykiatrien, med supervision ved en børne- og ungdomspsykiater. Klinikkerne tilbyder korttidspsykoterapi med elementer af DAT og KAT samt forældreinddragelse i behandlingen. Tilbuddene til børn og unge rummer varierende grad af tværsektorielt samarbejde. De fleste klinikker tilbyder undervisning og konsulentbistand inden for dette højtspecialiserede felt. Behandlingstilbuddet i Region Hovedstaden anses for at være repræsentativ for de to klinikker i børne- og ungdomspsykiatrisk regi med flest indbyggere i målgruppen.

KorrespondanceBritt Morthorst. E-mail: britt.reuter.morthorst@regionh.dk
Antaget 9 februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
Taksigelser Forfatterne ønsker at takke alle de selvmordsforebyggende klinikker for deres hjælp i forbindelse med dette manuskript.
Referencer findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V09200693