Selvskade, når psykisk smerte konverteres til fysisk smerte

Det ligger basalt i mennesket at beskytte sig imod fysisk smerte. Derfor virker det paradoksalt og uforståeligt,
at et stort antal unge med vilje påfører sig selv smertevoldende fysisk skade, når de har det følelsesmæssigt svært [1]. Fysisk smerte kan være lettere at forholde
sig til end diffust psykisk ubehag. At skade sig selv ved
f.eks. at skære, brænde, slå, bide eller kradse sig til blods kan nedregulere og virke afledende på negative følelser [2, 3].

DEFINITION

Direkte ikkesuicidal selvskade defineres som en »bevidst direkte og selvforskyldt ødelæggelse af kropsvæv, der resulterer i umiddelbare vævsskader udført med et formål, der ikke er socialt accepteret og uden suicidale hensigter« [4]. Denne definition ligger til grund for de diagnostiske kriterier i DSM-5 [5] og udelukker indirekte selvskade (f.eks. spiseforstyrrelser) og socialt accepteret selvskade (f.eks. piercinger).

SELVMORDSADFÆRD

I den britiske tradition anvendes begrebet self-harm, som inkluderer både suicidal og ikkesuicidal selvskade. Efter vores opfattelse bør man imidlertid skelne klart imellem selvskade, der typisk udføres for at håndtere negative følelser, og selvmordsforsøg, som udføres med en intention om at gøre en ende på livet. Resultaterne af flere studier tyder på, at ikkesuicidal selvskade kan forhindre selvmordsforsøg, fordi adfærden momentant fungerer som en effektiv, om end uhensigtsmæssig, affektreguleringsstrategi [6], men på længere sigt øger den risikoen for selvmordsforsøg.

Risikoen for selvmord er 12 gange højere hos
selvskadende end hos ikkeselv-skadende unge [7], og selvskade er blandt de væsentligste prædiktorer for selvmordsforsøg [8]. Risikoen er specielt stor, når selvskaden ikke længere kan nedregulere negative følelser. Ifølge Joiner [9] øger selvskadende adfærd selvmordsrisikoen ved at fungere som en »træning« i at
påføre kroppen smerter, som normalt forhindrer individet i at handle på selvmordstanker. Risikoen øges således, fordi individet tør at handle på sine impulser.

Selvskade må opfattes som et alvorligt tegn på mistrivsel. Psykosocial belastning, psykisk sygdom, tilknytningsforstyrrelser, omsorgssvigt og overgreb i barndommen, lavt selvværd, høj selvkritik og perfektionisme, usikker kønsidentitet, dissociation samt følelsesmæssig dysregulering er blandt de dokumenterede risikofaktorer for ikkesuicidal selvskade [1, 10].

FOREKOMST

Selvskade har i de seneste 20-30 år fået stor udbredelse specielt blandt unge [1]. Psykosocial belastning og »social smitte« gennem de sociale medier er medvirkende faktorer [11]. Mellem 21,5% og 32% af de danske unge rapporterer om erfaring med direkte selvskade [1, 12]. De hyppigste former er at skære, slå og brænde sig selv, og de fleste bruger flere metoder [13].

I nogle undersøgelser har man fundet en ligelig kønsfordeling [1], mens man i andre har fundet en overvægt af piger [14]. Der ses en tendens til, at de to køn anvender forskellige selvskademetoder: De fleste piger skærer sig, og de fleste drenge slår eller brænder sig [1].

Drenges selvskade bliver ofte overset, bl.a. fordi de lettere kan bortforklare den type af skader (f.eks. blå mærker og brandsår), som de pådrager sig selv, som uheld eller sportsskader. De ar, som cutting efterlader, er derimod utvetydige tegn på selvskade, hvorfor det kan undre, at netop cutting er den mest udbredte selvskademetode. Nogle forskere peger på, at synet af blod kan virke nedregulerende og afhængighedsskabende [15].

NÅR SMERTE DULMER SMERTE
– SELVSKADENS FUNKTION

Selvskadens funktion kan forklares ud fra to dimensioner: 1) om selvskadens effekt opstår automatisk som følge af psykologiske eller fysiologiske processer hos individet, eller 2) om selvskadens effekt udløses socialt i samspil med andre. Desuden skelnes der mellem positiv og negativ forstærkning [16] (Figur 1).

Affektregulering er det hyppigste motiv til selvskade [17]. En dansk undersøgelse har vist, at 76% af dem, der har skadet sig selv, har gjort det for at komme af med negative følelser, 45% for at straffe sig selv, 45% for at få opmærksomhed, 34% for at finde ud af, om der var nogen, der virkelig havde omsorg for dem, mens 30% angav, at de havde skadet sig selv for at skræmme andre [18]. I en undersøgelse af selvskadende patienter i psykiatrisk behandling blev deltagerne spurgt til følelser før og efter en episode med selvskade. En række negative følelser blev reduceret signifikant, mens nogle positive følelser blev øget med den selvskadende handling (Figur 2) [17]. Følelsen af skam var stort set uændret, hvilket hænger sammen med, at skamfølelsen kan både udløse en trang til selvskade og øges efter selvskaden. Det er vigtigt at afklare selvskadens funktion for den enkelte, fordi det har betydning for valg af fokus i behandlingen. Mange, der skader sig selv, har imidlertid svært ved at sætte ord på og differentiere den ene følelse fra den anden og udviser således tegn på nedsat mentaliseringsevne og aleksitymi [19]. Disse personer kan mærke en stigende følelsesmæssig spændingstilstand rent kropsligt og oplever en fysisk trang til f.eks. at skære sig. Den efterfølgende forløsning opleves både psykisk og fysisk, og nogle beskriver det som at »sprænge en ballon«, hvor ro og mental afspænding umiddelbart sætter ind.

ET KICK AF SMERTE

Skønt der er forskel fra individ til individ, spiller smerte antagelig en rolle for den affektregulerende funktion af selvskade. Undersøgelser har vist en reduktion af negative følelser efter smertestimulering [20, 21], hvilket er blevet tilskrevet distraktion fra psykisk smerte [22], oplevelse af selvstraf hos selvkritiske individer [23] eller aktivering af betaendorfiner, der kan dæmpe smerte ved selvskade samt på længere sigt skabe en fysiologisk afhængighed [24, 25]. En dansk undersøgelse af selvskadende patienter, der var i psykiatrisk behandling, viste, at 88% med deres selvskade opfyldte WHO’s kriterier for et afhængighedssyndrom [26]. Den selvskadende person oplever trang til selvskade, med tiden toleransøgning og ved pludseligt ophør abstinenssymptomer. Endelig er der stor recidivrisiko, hvilket kan hænge sammen med både den psykologiske og den fysiologiske afhængighed af adfærden.

LIDENDE UNGE I INGENMANDSLAND

Selvskade er ikke en psykiatrisk diagnose og dermed ikke adgangsgivende til et behandlingstilbud i psykiatrien. I almen praksis kan man efter udredning af alvorlighedsgraden støtte familien til den selvskadende unge i at søge hjælp hos en praktiserende psykolog eller i socialforvaltningen. I forbindelse med psykiatrisk komorbiditet henvises der til behandling af grundmorbus, og hvis sikkerhedshensynet tillader det, er ambulant psykiatrisk behandling at foretrække [27]. Unge med selvskadende adfærd kan have en ambivalent motivation for behandling, og da selvskade ofte er forbundet med stor skam, er det vigtigt at møde den unge på en validerende, ikkedømmende måde.

Danmark er det eneste land i Norden, som ikke har en national handlingsplan [28] og offentlige behandlingstilbud specifikt målrettet selvskadende personer. For at kunne hjælpe de unge og give den bedst mulige behandling har vi brug for en organiseret national indsats, hvilket der synes at være politisk forståelse for [29].

Korrespondance: Bo Møhl. E-mail: bomoehl@hum.aau.dk

Antaget: 30. marts 2017

Interessekonflikter: ingen.